Bạn đang xem bài viết Y Học Hạt Nhân Trong Chẩn Đoán Bệnh được cập nhật mới nhất trên website Sept.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Năng lượng hạt nhân sử dụng trong y khoa được gọi là Y học hạt nhân (YHHN), là một chuyên ngành khoa học đã có gần nửa thế kỷ nay. Việc sử dụng các đồng vị phóng xạ có thời gian bán hủy ngắn ở dạng nguồn hở là một cuộc cách mạng trong y học.
Năm 1951, thuật ngữ y học hạt nhân được dùng lần đầu tiên bởi tiến sĩ Marshall Brucer tại Trường Đại học Oak Ridge, Mỹ. Đáng nói, dù đã được sử dụng sau 60 năm, nhưng đến nay y học hạt nhân vẫn còn được xem là một ngành mới trong y học do chưa thật sự được phổ cập.
Kỹ thuật ghi hình bằng máy SPECT-CT
Những chức năng chủ yếu của y học hạt nhân– Thăm dò chức năng của tế bào, mô, các tạng của cơ thể bao gồm cả hấp thu, đào thải, chuyển hóa.
– Định vị và ghi hình các tạng (còn gọi là xạ hình). Hình ảnh thu nhận được nhờ các bức xạ phóng ra từ đồng vị phóng xạ đã được tế bào, mô hấp thu. Sự hấp thu này tùy thuộc vào trạng thái sinh lý hay bệnh lý, hình ảnh thu được trên xạ hình là hình ảnh chức năng (functional image), khác với hình ảnh cấu trúc (structural image) như khi chụp tia X, siêu âm, MRI.
– Định lượng các hợp chất sinh học có nồng độ thấp bằng kỹ thuật Miễn dịch phóng xạ RIA và IRMA.
– Điều trị bằng đồng vị phóng xạ đang được áp dụng rất rộng rãi, có hiệu quả ở các bệnh viện trong nước và trên thế giới, chẳng hạn như việc sử dụng đồng vị phóng xạ 131I trong điều trị Basedow, cường giáp, bướu giáp nhân độc, bướu giáp đơn thuần và ung thư tuyến giáp, điều trị giảm đau trong ung thư di căn xương bằng 153Sm hoặc 32P… Điều trị ung thư gan nguyên phát quá khả năng phẫu thuật bằng 188Re Lipiodol là đề tài nghiên cứu của IAEA có 10 nước tham gia, BV. Chợ Rẫy được đánh giá là thành công nhất trong 10 nước làm nghiên cứu.
Riêng trong chẩn đoán bệnh, hiện nay nhiều kỹ thuật ghi hình bằng máy SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography – chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon), SPECT-CT, PET (Positron Emission Tomography – chụp cắt lớp bằng bức xạ positron) và PET-CT đã cho những hình ảnh rõ nét và chính xác của các tạng và các bộ phận trong cơ thể.
Ưu điểm so với phương pháp CT-scan (chụp cắt lớp điện toán), MRI (cộng hưởng từ) hay siêu âm, là kỹ thuật ghi hình y học hạt nhân có thể đánh giá được mức độ chuyển hóa, hoạt động chức năng của các tế bào trong một cơ quan, vì vậy chúng được sử dụng như phương pháp ghi hình chuyển hóa hay ghi hình chức năng hay ghi hình ở mức độ phân tử.
Trong các kỹ thuật đó, PET-CT, một kỹ thuật hiện đại, tiên tiến đã phát triển rất mạnh mẽ, giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và điều trị ung thư, tim mạch, thần kinh, nội tiết, tâm thần và nhiều bệnh khác. Trong ung thư, ghi hình PET-CT có thể chẩn đoán ung thư trong giai đoạn sớm, chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính trong khi các phương pháp khác còn nghi ngờ, tìm kiếm các vị trí ung thư di căn, tiên lượng hiệu quả của các phương pháp điều trị. Ghi hình PET-CT có thể giúp các thầy thuốc lâm sàng quyết định thay đổi 20 – 40% các phác đồ điều trị ung thư, giúp cho bệnh nhân tránh những điều trị không cần thiết, bất lợi, bớt những chi phí vô ích hoặc cần phải gia tăng mức độ điều trị hiệu quả hơn.
Ở Việt Nam hiện nay, nhiều bệnh viện tuyến trung ương như: Chợ Rẫy (TP.HCM), Bạch Mai (Hà Nội), Quân đội 108 và nhiều bệnh viện khác, đã có khoa Y học hạt nhân đang phát triển mạnh, với nhiều thiết bị hiện đại như máy SPECT, SPECT-CT, PET-CT, máy gamma counter đang thực hiện những kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ, ghi hình, đem lại nhiều lợi ích trong y học trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, và định lượng các nội tiết tố, nhất là trong ung thư học.
BS. TRỊNH THỊ MINH CHÂUTrưởng Khoa Y học hạt nhân – BV. ĐHYD TP.HCM
Khoa Ung Bướu Và Y Học Hạt Nhân
Khoa Ung bướu và Y học hạt nhân – Bệnh viện Nhân dân 115 được thành lập và chính thức đưa vào hoạt động từ đầu năm 2011. Trung bình hàng năm Trung Tâm đã tiếp nhận và điều trị trên 30.000 lượt bệnh nhân từ khắp mọi miền đất nước.
Với các phương pháp điều trị đa mô thức, bao gồm: Hóa trị, Xạ trị, Phẫu thuật và điều trị chăm sóc giảm nhẹ cho các trường hợp ung thư giai đoạn cuối. Đặc biệt, đây là Trung tâm lớn thứ 2 của cả nước được trang bị máy xạ phẫu Gamma Knife quay dùng để điều trị các bệnh lý về u não và các bệnh lý bất thường của hệ thống mạch máu não.
Ngoài hoạt động chuyên môn, Trung tâm Ung thư còn đồng hành cùng các chương trình như: Chương trình tầm soát ung thư vú, cổ tử cung, đại trực tràng, gan-mật-tụy,… Cộng tác với chương trình của các báo đài như: chúng tôi Dân trí, VnExpress, VOH…, tham gia các chương trình Hội chẩn trực truyến, Hội thảo chuyên đề và các hoạt động từ thiện.
Cơ cấu tổ chức và nhân sự:
Tổng số viên chức và người lao động tại khoa Ung bướu và Y học hạt nhân là 41 cán bộ, trong đó:
– Trưởng khoa: Bác sĩ Chuyên khoa 2 Nguyễn Ngọc Anh
– Phó khoa: Thạc sĩ Bác sĩ Lê Diên Thịnh
– Điều dưỡng trưởng: Nguyễn Thị Mỹ An
– 11 Bác sĩ
– 17 Điều dưỡng
– 3 Kỹ sư
– 7 Kỹ thuật viên
– 1 Dược sĩ
– 1 Kĩ thuật vi tính
– 1 Hộ lý
Các phương pháp điều trị kỹ thuật cao:
– Sử dụng túi chân không trong xạ trị ung thư vùng bụng chậu
– Sử dụng gối nằm sấp trong xạ trị cột sống thắt lưng
– Sử dụng phần mềm Mô Phỏng MCNP trong đánh giá ATBX
– Sử dụng kỹ thuật JO-IMRT trong nghiên cứu xạ trị ung thư đầu mặt cổ
Trang thiết bị:
+ 1 Máy CT mô phỏng
+ 2 Máy xạ trị gia tốc
+ 1 Máy Gamma Knife
+ 5 Phần mềm lập kế hoạch xạ trị
Chức năng, nhiệm vụ và các hoạt động:
Chức năng:
Tham mưu giúp Giám đốc Bệnh viện, Giám đốc Sở Y tế xây dựng chiến lược phòng chống ung thư; Khám, phát hiện, sàng lọc và điều trị, quản lý bệnh bệnh nhân ung thư trên địa bàn Thành phố và các khu vực lân cận.
Nhiệm vụ:
– Công tác điều trị:
+ Tổ chức tiếp nhận, cấp cứu, khám, phát hiện, sàng lọc và điều trị, quản lý bệnh bệnh nhân ung thư các tuyến dưới chuyển đến.
+ Giải quyết các bệnh thuộc chuyên khoa bằng các phương tiện hiện có.
+ Tham gia giám định sức khỏe và giám định pháp y khi Hội đồng giám định Y khoa Trung ương, tỉnh hoặc cơ quan pháp luật trưng cầu.
– Công tác đào tạo:
+ Bệnh viện là cơ sở thực hành của Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, các trường Cao đẳng và Trung học chuyên nghiệp, để đào tạo cán bộ chuyên khoa về ung thư cho khu vực.
+ Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và các bệnh viện đa khoa trong khu vực như Đồng Nai, Bình Dương, Cà Mau, Ninh Thuận, Lâm Đồng,…
– Nghiên cứu khoa học:
+ Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng những tiến bộ khoa học để phục vụ khám chữa bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng trong phòng, chống ung thư.
+ Chủ trì và tham gia công trình nghiên cứu các cấp.
+ Tổ chức hội nghị khoa học cấp bệnh viện, khu vực tại bệnh viện.
+ Tổ chức các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học phối hợp trong và ngoài nước theo sự phân công.
– Chỉ đạo ngành:
+ Chỉ đạo tuyến dưới về công tác dự phòng, chẩn đoán, điều trị và các hoạt động phòng chống ung thư.
+ Chuyển giao và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môn về chuyên ngành ung thư cho tuyến dưới.
+ Theo dõi, giám sát các hoạt động về ung thư của tuyến trước theo sự phân công.
– Hợp tác quốc tế: Chủ động khai thác, thiết lập mối quan hệ hợp tác, trao đổi kinh nghiệm về khám chữa bệnh ung thư, nghiên cứu khoa học với các nước và tổ chức quốc tế về dịch vụ y tế theo quy định của pháp luật.
Các thành tích nổi bật:
– Tập thể khoa hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ các năm 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016
– Có 2 bài báo đăng trên tạp chí khoa học Quốc Tế: Tạp chí Vật lý Y khoa Nhật Bản và Tạp chí Vật lý Y khoa Indonesia.
Thời gian phục vụ: Thứ hai đến thứ sau hàng tuần: Từ 07h sáng đến 16h30 chiều Thứ bảy – chủ nhật – ngoài giờ: có ekip trực 24/24h Địa điểm: Khu B – Tầng trệt – Khoa Ung bướu và Y học hạt nhân – Bệnh viện Nhân Dân 115 527 Sư Vạn Hạnh, P.12, Q.10, TP.HCM Website: www.ungbuou.benhvien115.com.vn
Hình ảnh đội ngũ cán bộ Khoa Ung bướu và Y học hạt nhân – Bệnh viện Nhân dân 115:
Phó khoa: Thạc sĩ Bác sĩ Lê Diên Thịnh
Điều dưỡng trưởng – Nguyễn Thị Mỹ An
Bác sĩ
Bác sĩ
Thạc sĩ – Bác sĩ Đặng Công Sơn
Bác sĩ Chuyên khoa 1 Nguyễn Thiện Nhân
Thạc sĩ Bác sĩ Hồ Vĩnh Phước
Thạc sĩ Bác sĩ Phan Lương Huy
Thạc sĩ Bác sĩ Phan Lương Huy
Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Phúc Minh Tuệ
Thạc sĩ Bác sĩ Lê Anh Đức
Ung Thư Tuyến Giáp: Dấu Hiệu Triệu Chứng, Nguyên Nhân, Bệnh Học Chẩn Đoán Điều Trị
Ung thư tuyến giáp chiếm tỷ lệ 1% trong số những trường hợp tử vong do ung thư, đây là một nhóm bệnh có tiên lượng rất khác nhau, người ta chia ra:
Những ung thư biểu mô tế bào tuyến giáp bao gồm:
Ung thư biệt hoá, tiên lượng tốt nếu điều trị đúng, bệnh dễ xuất hiện khi chiếu xạ ở cổ từ tuổi thiếu niên hoặc nhiễm nguyên tử.
Ung thư không biệt hoá tiên lượng rất xấu.
Những ung thư biểu mô tuỷ, phát triển từ tế bào C của tuyến giáp.
Cá biệt có lymphoma hoặc ung thư nơi khác di căn đến
Ung thư tuyến giáp biệt hoá
Tỷ lệ gặp cao, nhất là ở phụ nữ trẻ, tiên lượng tốt. Đôi khi có khă năng bắt giữ iode, nhưng hiếm khi là u tiết.
Chiếm 50% các trường hợp, gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp ở trẻ em và thanh niên trước 40 tuổi, chiếu xạ vùng cổ là điều kiện thuận lợi gây K biểu mô nhú, K lan rộng theo đường bạch huyết, có khi bệnh được gợi ý ban đầu từ một hạch di căn ở vùng cổ.
Xạ hình u bắt iode kém (vùng “lạnh”).
K biểu mô nang (carcinome folliculaire):
Chiếm dưới 25% các trường hợp, hay gặp ở lứa tuổi 40-60, di căn bằng đường máu
đến xương, phổi, gan.
Xạ hình u có thể bắt iode không đều, điểm di căn cũng có thể bắt giữ iode phóng xạ.
K biểu mô tuỷ (carcinome medullaire):
Hoặc chất đệm dạng bột (struma amyloide), hoặc cận nang (parafolliculaire), chiếm dưới 5% các trường hợp, thường gặp sau 50 tuổi, lan rộng bằng đường máu và đường bạch huyết, có khi phối hợp với các u khác như pheochromocytome (Hội chứng Sipple), có thể có tinh gia đình.
Xạ hình u không bắt iode (vùng lạnh). Chẩn đoán dựa vào định lượng calcitonine huyết tương tăng, định lượng sau kích thích với pentagatrine thấy calcitonine tăng rất nhiều. Kháng nguyên biểu mô phôi (ACE) thường tăng.
Ung thư tuyến giáp không biệt hoá
K biểu mô không biệt hoá, chiếm khoảng 20% các trường hợp, thường xuất hiện sau
50 tuổi, từ một nốt đơn độc lan rất nhanh đến vùng lân cận, gây triệu chứng chèn ép. Diễn tiến nặng nhanh trong vòng vài tháng.
Xạ hình thấy u không bắt iode (nhân lạnh).
Sự phát triển của u bị tác động bởi nồng độ TSH trong máu, U phát triển nhanh khi
TSH tăng và ngược lại.
Triệu chứng gợi ý K giáp:
Phát hiện một nốt ở tuyến giáp thể tích tăng dần, hoặc một nột đã có từ lâu, gần đây chợt tăng thể tích.
Dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận (hội chứng trung thất).
Hạch cổ hoặc thượng đòn lớn dần, chắc, không đau.
Siêu âm giáp giúp phân biệt nang với khối đặc.
Xạ hình giáp: Kết quả tuỳ thuộc loại u, nếu phát hiện nhân “lạnh” cần chọc hút xét nghiệm tế bào học, hoặc sinh thiết xét nghiệm mô học.
Tỷ lệ sống còn10 năm khi có điều trị như sau:
80% đối với K biểu mô nhú.
60% đối với K biểu mô nang.
Với K biểu mô không biệt hoá tiên lượng rất xấu.
Phẫu thuật cắt tuyến giáp một bên, khi còn khu trú, hoặc cắt toàn phần, bóc hạch xâm lấn.
Sau phẩu thuật cho thêm iode phóng xạ với liều điều trị và hormone giáp với liều ức chế.
Đối với K giáp không biệt hoá cần phẩu thuật rộng, iode phóng xạ liều cao, có thể xem xét hoá trị liệu tạm thời.
Đối với K biểu mô tuỷ, sau khi phẩu thuật toàn bộ tuyến giáp, định lượng calcitonine giúp phát hiện mô ung thư còn lại chưa được lấy hết.
Ung Thư Tuyến Giáp (Bệnh Học, Chẩn Đoán Và Điều Trị)
Ung thư tuyến giáp chiếm 1% trong tất cả các loại ung thư. Tiên lượng sống còn của bệnh này tùy thuộc vào giai đoạn ung thư, mức độ ác tính của tế bào bướu, độ tuổi của người bệnh. Tiên lượng ung thư tuyến giáp nói chung thường rất tốt so với các loại ung thư khác vì loại tế bào biệt hóa tốt (mức độ ác tính thấp) chiếm đến 90% trong tất cả các loại ung thư tuyến giáp.
Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 đến 20 năm. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, ung thư giáp chiếm 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị, tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Tỉ lệ ung thư giáp gia tăng tại các vùng bướu cổ địa phương. Theo Hiệp hội ung thư Mỹ (American Cancer Society, năm 2014) có khoảng 62.980 ca ung thư giáp mới mắc (47.790 nữ và 15.190 nam); 1.890 ca tử vong (1.060 nữ và 830 nam). Ung thư giáp gặp ở người trẻ hơn là người lớn tuổi, trong đó 2/3 trường hợp dưới 55 tuổi và 25% gặp ở trẻ em.
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ ung thư giáp chiếm 2% tổng số trường hợp ung thư tại Hà Nội và tần suất khoảng 3 trường hợp/ triệu dân/ năm. Tại Bệnh viện K (1976 – 1985), có 214 trường hợp ung thư giáp trong đó phụ nữ chiếm 72%. Tại Trung tâm Ung bướu TP. HCM (1990 – 1992) ung thư giáp chiếm 1,4% trong số các trường hợp ung thư.
Tỉ lệ ung thư giáp tương đối ít phổ biến, được giải thích một phần do kích thước khối u nhỏ và tiến triển bệnh tương đối chậm, thường phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn.
Theo Gregory P. Sadler và cộng sự (tại Mỹ) có hai nguy cơ thường gặp đối với ung thư biểu mô giáp là:
1. Tiền sử người bệnh được chiếu hoặc nhiễm xạ, nhất là trẻ em
Chiếu xạ tuyến hung (Mỹ) được xem là nguyên nhân gây ra ung thư giáp. Tiền sử chiếu xạ ở vùng đầu-cổ để điều trị u thanh quản, tuyến hạnh nhân quá phát, hạch cổ, u vòm họng v.v… luôn xét đến ở người bệnh trẻ tuổi.
Tần suất ung thư giáp tăng rõ rệt sau nhiễm phóng xạ ở Hiroshima và Nagasaki, sau tai nạn hạt nhân Chernobyl làm gia tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá với nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau khi tiếp xúc. Vì thế việc hạn chế liều cao phóng xạ khi thăm dò tuyến giáp, xạ hình I123 hoặc Tc 99m đã thay thế cho I131.
Tiền sử gia đình có thân nhân bị ung thư giáp, nhất là ung thư tủy giáp trạng. Khoảng 6% người bệnh bị ung thư giáp dạng nhú có yếu tố gia đình và loại ung thư này cũng thường xảy ra ở người bệnh mắc bệnh polip gia đình, bệnh đa nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden.
– Tuổi: thường gặp ở mọi độ tuổi, chiếm tỉ lệ cao ở độ tuổi từ 10-20 và từ 40-60. Sau 60 tuổi, ung thư giáp thể không biệt hóa chiếm 10-15% các loại ung thư giáp.
– Giới tính: tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 2-3 lần so với nam giới.
– Những bất thường ở tuyến giáp:
+ Ung thư giáp thường xảy ra trên người bệnh có bướu giáp nhân đơn độc (giảm tập trung iod phóng xạ): 15 – 20% bị ung thư.
+ Tiền sử bướu giáp (bướu giáp địa phương). Bướu giáp một phần do sự kích thích nhu mô giáp bởi TSH (De Vicher và Becker). Vì vậy dự phòng ung thư giáp bằng cách dùng L.Thyroxine. Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư biểu mô dạng nang hay ung thư biểu mô không biệt hoá. Ung thư biểu mô dạng nhú thường gặp ở vùng đầy đủ iod.
+ Ung thư giáp phối hợp với cường giáp rất hiếm, 1/5.887 trường hợp bệnh Basedow (Herbst).
+ Giảm tiết hormon giáp có thể làm bộc phát ung thư giáp, đặc biệt sau khi phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp toàn phần. Vì vậy suy giáp phối hợp với ung thư giáp là một yếu tố tiên lượng xấu. Viêm tuyến giáp Hashimoto và viêm giáp mạn tính cũng có thể phối hợp với ung thư giáp.
+ Phơi nhiễm chất hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-para-dioxin.
+ Các đột biến về gen sinh u và gen ức chế sinh u trong ung thư tuyến giáp.
+ Hoạt hoá các gen tyrosine kinase: tái sắp xếp gen sinh u RET/PTC ở nhiễm sắc thể 10 xảy ra trong 5-35% ung thư biểu mô dạng nhú tự phát.
+ Gia tăng biểu lộ gen sinh u MET có trong 70% carcinoma dạng nhú.
+ Đột biến gen sinh u RET cũng thấy trong ung thư biểu mô dạng tuỷ có tính gia đình.
+ Gen sinh u RAS và đường dẫn truyền tín hiệu tế bào: đột biến RAS thường gặp trong ung thư biểu mô dạng nang ở vùng thiếu iod.
+ Gen ức chế sinh bướu p53: đột biến điểm gen p53 làm bất hoạt hoá gen này, thấy trong 80% ung thư biểu mô không biệt hoá.
III. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH
Giải phẫu bệnh là một yếu tố tiên lượng quan trọng và quyết định các biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng. Có trường hợp ung thư giáp ở dạng vi thể nhưng được phát hiện khi có di căn hạch hoặc cơ quan nội tạng ở xa. Theo Hedinger và cộng sự (1988) phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới về phân loại tổ chức học các u ác tính của tuyến giáp như sau:
1. U tiên phát ác tính dạng biểu mô
– Ung thư biểu mô biệt hóa.
+ Từ nang tuyến (dạng nang, dạng nhú).
+ Từ tế bào C (ung thư tủy giáp trạng).
– Ung thư biểu mô không biệt hóa.
– Ung thư biểu mô khác.
2. U tiên phát ác tính không phải biểu mô
– Sarcom.
– U lympho ác tính.
– Các loại u khác (u tế bào hình thoi kèm theo nang, u quái ác tính…).
IV. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ GIÁP THEO GIẢI PHẪU BỆNH
1. Ung thư biểu mô dạng nhú
Thường gặp nhất chiếm 80% các loại ung thư giáp, trẻ em (75%), ưu thế phái nữ, tỉ lệ nữ / nam = 2 với độ tuổi 30 – 40 tuổi. Tỉ lệ cao ở những người có tiền sử phơi nhiễm xạ ở vùng cổ (85 – 90%).
Phần lớn người bệnh có chức năng giáp bình thường. Trong thể ung thư biểu mô dạng nhú thường là một nhân cứng, chắc, không đau, có thể khó nuốt, khó thở và khàn giọng. Di căn xa chiếm tỉ lệ 1 – 15%, di căn phổi thường gặp ở người trẻ.
Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh. Trên siêu âm, cấu trúc đặc và tách biệt với cấu trúc nhu mô giáp còn lại. Trong thể nhiều nhân kích thước thay đổi, thể chất cứng, tách biệt với tổ chức còn lại. Khoảng 10% ung thư biểu mô dạng nhú, đặc biệt là trẻ em, nhiều hạch lớn ở cổ nhưng thường là nhân lạnh. Hiếm trường hợp xuất huyết, hoại tử và tạo thành nang trong nhân ác tính. Các thương tổn này trên siêu âm giúp phân biệt các thương tổn giữa dạng bán nang ác tính và lành tính (dịch mủ). Sau cùng, ung thư biểu mô dạng nhú có thể tìm thấy một cách tình cờ qua tổ chức tuyến giáp được lấy từ người bệnh Basedow và bướu giáp đa nhân.
Về phương diện vi thể, khối u gồm một lớp tế bào tuyến giáp sắp xếp trong thành mạch máu (vasculary stalks), với các nhú lan dần vào các khoảng giống như nang nhỏ. Nhân tế bào lớn và nhạt, chứa những cấu trúc trong. Khoảng 40% ung thư dạng nhú làm thành quả cầu calci hóa từng phiến. Tiên lượng loại ung thư biểu mô giáp dạng nhú khả quan.
Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng cho việc xử trí tích cực ban đầu.
2. Ung thư biểu mô dạng nang
Chiếm tỉ lệ 10% bệnh lý ác tính của tuyến giáp. Thường gặp nhiều ở phụ nữ, tỉ lệ nữ / nam = 3, độ tuổi trung bình 50 tuổi. Thường gặp ở vùng thiếu iod.
Biểu hiện bởi những nhân cứng, rất ít trường hợp tăng thể tích nhanh hoặc có bướu giáp trước đó. Tổ chức là những nang nhỏ ít tạo keo, ung thư biểu mô dạng nang khó phân biệt với u tuyến nhú nhờ vỏ và tân sinh mạch máu nhưng chỉ 1% tăng hoạt giáp.
U thường xâm lấn nhanh hơn so với u dạng nhú và có thể lan đến hạch vùng hoặc theo dòng máu di căn xa đến xương và phổi. Về phương diện vi thể, các tế bào hạt đậu, nhân lớn sắp xếp xung quanh nang thường chứa chất keo đặc.
Ngoại trừ phát hiện do di căn các cơ quan, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ không khẳng định hoàn toàn ung thư giáp dạng túi vì không thể phân biệt tế bào túi giữa ung thư biểu mô giáp dạng nang với u tuyến nang lành tính. Các khối u có khả năng thu nhận iod phóng xạ để tạo thyroglobulin hoặc T3 và T4 (hiếm hơn). Chính lí do này mà ung thư biểu mô dạng nang đáp ứng với điều trị iod phóng xạ. Nếu không điều trị, người bệnh tử vong do sự thâm nhiễm tại chỗ hoặc do di căn đến xương, phổi và nội tạng.
Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng xử trí.
Ung thư biểu mô tế bào Hurthle chiếm 3% trong số ung thư giáp. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, các u của tế bào Hurthle được xem như là một biến thể của tổ chức tân sinh biểu mô dạng nang. U chứa nhiều mảnh của tế bào ưa base chất đầy ti lạp thể. Chúng có nguồn gốc từ tế bào ưa oxy của tuyến giáp và chức năng loại tế bào này vẫn chưa rõ. U tế bào Hurthle có thụ thể TSH và sản xuất Thyroglobulin nhưng chỉ 10% loại u này bắt giữ iod.
Ung thư biểu mô tế bào Hurthle khác với ung thư biểu mô dạng túi ở chỗ chúng có nhiều nơi và ở cả hai bên, di căn hạch tại chỗ (25%) và không bắt iod phóng xạ.
U tế bào Hurthle được chẩn đoán qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và 20% được tìm thấy là dạng ác tính. Grant và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong dưới 1% ở 642 trường hợp u tuyến tế bào Hurthle. U tuyến này giống như u tuyến túi không có mạch máu hoặc thâm nhiễm vào bao.
Chiếm tỉ lệ 5% ung thư biểu mô giáp, phát triển từ tế bào C, tế bào cận nang giáp (William và cộng sự), có nguồn gốc từ mào thần kinh của phôi và thuộc vào hệ thống Amine Precursor Uptake Decarboxylation (APUD) của Pearse.
Ung thư tủy giáp trạng gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ / nam = 1,5. Thể tản phát thường gặp ở tuổi lớn (50 – 60 tuổi) trong khi thể gia đình gặp ở tuổi trẻ hơn. Người bệnh thường có khối u ở cổ và có hạch đi kèm (15-20%). Đau vùng cổ thường gặp kèm khó nuốt, khó nói, khó thở, có thể bị tiêu chảy ở trường hợp di căn rộng.
Chẩn đoán ung thư tủy giáp trạng cần lưu ý bệnh sử gia đình vì ung thư tủy giáp trạng gồm hai thể chính: thể tản phát (70% trường hợp mới phát hiện), hoặc thể gia đình (30% trường hợp mới phát hiện).
Ung thư tủy giáp trạng gia đình xảy ra như MEN IIA, MEN IIB hoặc như ung thư tủy giáp trạng không kèm bệnh nội tiết khác. Đôi khi cũng có thể phối hợp ung thư biểu mô nhú.
MEN IIA: hội chứng bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận, hoặc tăng sản tủy thượng thận và cường cận giáp. Tăng sản tế bào C có ở hầu hết các trường hợp và thường được phát hiện trước khi phát triển thành u tủy thượng thận. U tủy thượng thận hai bên chiếm tỉ lệ trên 50% trường hợp, cường cận giáp chiếm khoảng 25%. Một số người bệnh có kèm thêm bệnh Hirschsprung và dạng bột da (cutaneous amyloidosis).
MEN IIB: bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận hai bên và u hạch thần kinh ảnh hưởng bề mặt niêm mạc tìm thấy ở người bệnh. Người bệnh có khuôn mặt đặc biệt với môi và lưỡi dày, dạng Marphan, đầu xương ngắn, ngực lõm.
Người bệnh MEN IIB có ung thư tủy giáp trạng ác tính nhất, trong khi người bệnh ung thư tủy giáp trạng gia đình không kèm bệnh tự miễn khác, ít ác tính nhất.
Tất cả các người bệnh mới phát hiện đều phải qua test sàng lọc đột biến điểm RET và u tủy thượng thận qua định lượng VMA (Vanillylmandelic acid), catecholamin, metanephrin niệu trong 24 giờ. Khám lâm sàng, định lượng calcitonin hoặc CEA, calci máu, sinh thiết kim nhỏ.
Phenotype đặc hiệu của ung thư tủy giáp trạng cũng phối hợp đột biến của RET đặc hiệu (ung thư tủy giáp trạng gia đình là 768 và 804, MEN IIA là 609, 611, 618, 620 và 634, MEN IIB là 918).
5. Ung thư biểu mô giáp thể không biệt hóa (loạn sản)
Lâm sàng gợi ý trước một bướu giáp lớn một cách đáng kể, phát triển gần đây, to nhanh, ở một hoặc cả hai thùy với tính chất cứng như đá, có thể dính vào khí quản (mất di động của việc nuốt) va dính vào phần nông, dấu chèn ép, xuất hiện nhanh với khàn giọng (chèn ép thanh quản), khó phát âm (giọng đôi do liệt dây thần kinh quặt ngược), khó nói và khó thở.
Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh, tăng Thyroglobulin, Calcitonin và EAC bình thường. Di căn xa xảy ra ở khoảng 20% người bệnh, thường là ở phổi. Tiên lượng loại ung thư giáp này rất xấu, người bệnh tử vong nhanh sau khi phát hiện trong vài tháng.
Thường gặp ở phụ nữ. Chiếm 1% bệnh giáp ác tính và phần lớn là loại tế bào B không Hodgkin. Đây là loại ung thư giáp phát triển nhanh nhưng đáp ứng với điều trị, có thể phát triển một phần của u lympho chung hoặc có thể nguyên phát từ tuyến giáp. U lympho tuyến giáp có thể phát triển từ bệnh viêm giáp mạn tính Hashimoto dù hiếm gặp, vì thế khó phân biệt với bệnh lý này.
Triệu chứng lâm sàng giống ung thư giáp thể không biệt hóa, u lớn nhanh nhưng không đau. Chẩn đoán thường dựa vào sinh thiết kim nhỏ – thấy thâm nhiễm tế bào lympho vào nang giáp và thành mạch giúp phân biệt với u lympho xuất phát từ viêm giáp mạn tính.
7. Ung thư tuyến giáp thứ phát (di căn)
Ung thư di căn đến tuyến giáp tương đối hiếm gặp, tỉ lệ 2,8 – 7,5%; khảo sát trên giải phẫu tử thi tỉ lệ là 1,9 – 26,4% người bệnh bị ung thư. Thường gặp sau 50 tuổi và không khác biệt về giới tính.
Ung thư tiên phát có thể từ vú (20%), phổi (10-20%), thận (5-10%), da (malignant melanoma) 10 – 39%.
Chẩn đoán thường dựa vào tế bào học qua chọc hút hoặc sinh thiết ở một bướu giáp có nhân lạnh phát triển nhanh và có thương tổn tiên phát. Tiên lượng tùy thuộc vào tổn thương tiên phát.
Ung thư giáp hay gặp ở phụ nữ, tuổi từ 40 – 60, tuy nhiên cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi tùy thể bệnh. Biểu hiện lâm sàng dưới một số hình thức như:
Một nhân đơn độc ở tuyến giáp, xạ hình cho thấy nhân lạnh, giảm tập trung.
Không có triệu chứng đặc thù giúp phân biệt ác tính hay lành tính.
Một vài tính chất gợi ý: nhân to nhanh, mật độ cứng, không đau, phần còn lại của nhu mô giáp không bị phì đại, không có dấu hiệu rối loạn chức năng giáp và sau hết là liệt dây thần kinh quặt ngược.
1.2. Thoái hóa ác tính của bướu giáp
Thường là các bướu giáp nhiều nhân, nhất là các bướu giáp đa nhân không đồng nhất. Các dấu hiệu ác tính là: bướu to nhanh, mật độ trở nên cứng như gỗ (đá), nhất là khi có dấu hiệu chèn ép hoặc có hạch cổ. Theo Kocher: “Tất cả các bướu giáp đã gây ra một biến chứng nào đó, phải được coi là đã thoái hóa (ác tính) cho đến khi đã tìm được một bằng chứng ngược lại. Bằng chứng này chỉ có được khi phẫu thuật”.
Phần lớn tương ứng với ung thư không biệt hóa, có thể xảy ra trên một bướu giáp có đã lâu, nhất là ở người lớn tuổi. Diễn tiến thường qua hai giai đoạn kế tiếp như sau:
– Giai đoạn trong vỏ bọc: tuyến giáp tăng khối lượng nhanh ở một thùy hoặc toàn bộ tuyến, mật độ trở nên cứng.
– Giai đoạn ngoài vỏ bọc: làm thành một khối u lớn, cứng, không đồng nhất, không di động. Có thể có dấu hiệu chèn ép, có hạch cổ ở một hoặc cả hai bên.
Hạch cổ có khi là triệu chứng phát hiện, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng ở một bên với nhân giáp.
Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động-tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn. Khi sờ nắn kỹ tuyến giáp vẫn không có gì bất thường”.
Hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, kiểu hạt kê nhiều hơn là dạng nốt lớn hoặc nhỏ. Di căn não, gan, buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng.
Siêu âm giáp hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm hồi âm, bờ không đều, vôi hoá bên trong.
Xạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh (không nhận iod phóng xạ). Hình ảnh nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp nghi ngờ ung thư cho tới khi tìm được bằng chứng ngược lại. Nhân đẳng xạ hiếm gặp ung thư giáp. Trường hợp bướu giáp nhiều nhân có từ trước bị thoái hóa ác tính thì rất khó chẩn đoán. Nhân lạnh đơn độc chỉ có từ 10 – 20% là ung thư.
Hạn chế của phương pháp: độc hại phóng xạ, không kinh tế và nhất là độ ly giải hình ảnh kém chủ yếu hai bình diện. Ngày nay ung thư giáp thường được chẩn đoán bằng FNA và xạ hình tuyến giáp hiếm khi cần trong đánh giá thường quy nhân giáp.
3. Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ tuyến giáp
Chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography – CT) và chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI) tuyến giáp là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.
Hạn chế của CT có cản quang iod là ngăn cản khả năng hấp thu iod trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong trường hợp sử dụng chất cản quang iod liều cao và ở người bệnh có cường giáp tiềm ẩn.
MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang iod, không độc hại phóng xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận.
4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration hay FNA) là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp. Phương tiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%. Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác tính. Các người bệnh này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.
Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.
Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng cho việc xử trí tích cực ban đầu.
5.1. Định lượng LT3, LT4 và TSH
Bình thường trong phần lớn các trường hợp.
5.2. Định lượng thyroglobulin
Thyroglobulin là glycoprotein, tổng hợp trong tế bào giáp, được dự trữ trong chất keo của nang giáp và chứa các kích tố giáp, bình thường dưới 20 ng/mL (phương pháp phóng xạ miễn dịch học).
Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp biệt hóa, nhưng có thể tăng trong u tuyến là yếu tố cần có trước khi chỉ định phẫu thuật.
Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát.
Tiêm tĩnh mạch trong vòng 3 phút với 0,5 mg/kg chất pentagastrine (Peptavlon) hòa trong 5ml dung dịch muối đẳng trương.
Lấy máu vào các thời điểm -5, 0, 3 và 5 phút để định lượng calcitonine. Người bình thường calcitonine căn bản là dưới 10 pg/ml và mức cao nhất là dưới 30 pg/ ml.
Ung thư biểu mô tủy giáp trạng có mức cao nhất trên 100 pg/ml. Trường hợp nghi ngờ 30 – 100 pg/ml.
Thận trọng với người bệnh suy mạch vành và cơ địa dị ứng (làm test trước).
5.4. Định lượng ACE (Antigene-carcino-embryonnaire)
Trong ung thư giáp thường tăng đi kèm với calcitonine.
+ X quang phổi và CT phổi để tìm các di căn, hoặc tìm xem có khối u phát triển xuống lồng ngực gây chèn ép hoặc di lệch khí quản hoặc di căn hạch trong lồng ngực.
+ X quang xương và cột sống phát hiện di căn.
Để phát hiện một dây quặt ngược bị liệt.
Di căn của ung thư ở gan, kết hợp với xạ hình giúp chẩn đoán.
5.8. Fludeoxyglucose (FDG)-Positron Emission Tomography (PET)
Nhằm phát hiện di căn của ung thư giáp
– Cấp tính: gặp người trẻ, biểu hiện như viêm tuyến giáp cấp.
– Ung thư chai (Squirrhe): giống như viêm tuyến giáp mạn tính Riedel.
– Cường giáp: hãn hữu.
– Với viêm tuyến giáp Hashimoto khó chẩn đoán, nhất là thể có bướu giáp nhân.
– Với bướu giáp.
3. Thể tổ chức giáp lạc chỗ
– Ung thư phát triển trong lồng ngực.
– Ung thư định khu hoàn toàn ở trung thất, phát hiện do có chèn ép.
4. Thể theo giải phẫu bệnh
– Ung thư dạng nhú: tiến triển chậm, gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
– Ung thư dạng nang: xâm lấn mạch máu, nguy cơ di căn xa nhất là khi ít biệt hóa.
– Ung thư không biệt hóa hay loạn sản: loại ung thư toàn khối và tiên lượng xấu.
– Ung thư tủy giáp trạng: có sự hiện diện một chất đệm dạng bột (70% trường hợp), trong khối u có nốt calci hóa.
– U lympho tuyến giáp nguyên phát: rất ít gặp (0,03%), có thể xuất phát từ một viêm giáp tự miễn. Gặp ở phụ nữ trên 60 tuổi, khối u vùng cổ mới xuất hiện, không đau, to nhanh, gây chèn ép, nắn thấy một nhân hoặc một khối u lớn vùng cổ, cứng, có thể có hạch cổ.
Xét nghiệm tổ chức học thấy:
+ U lympho lan tỏa tổ chức bào, điện di IgM tăng.
+ Những thể hiếm như di căn ung thư vú, phổi, thận, u melanin ác tính.
VIII. PHÂN LOẠI TNM VỀ UNG THƯ GIÁP
Theo Hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on cancer) đề nghị phân loại theo TNM về ung thư giáp như sau:
Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M
– (T) U nguyên phát:
+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được
+ T0: Không có u nguyên phát
+ T1: U < 2 cm
+ T4a: U ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản.
+ T4b: U xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh.
+ T4a*: U (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).
+ T4b*: U (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).
– (N) Hạch vùng:
+ Nx: Hạch vùng không thể đánh giá được
+ N0: Không có hạch di căn
+ N1: Hạch vùng có di căn
+ N1a: Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian).
+ N1b: Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên.
– (M) Di căn xa:
+ Mx: Di căn xa không thể đánh giá được.
+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa.
Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ)
Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang, dưới 45 tuổi Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang ≥ 45 tuổi, và carcinom dạng tủy Ung thư biểu mô giáp không biệt hóaGiai đoạn IV
Tất cả các trường hợp
IX. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GIÁP
Nhờ xét nghiệm giải phẫu bệnh.
2.1. Bệnh ngoài tuyến giáp
+ U nang ống giáp lưỡi.
+ Hạch cổ do ung thư tai- mũi- họng.
+ Bướu giáp nhân.
+ Thể cấp tính (hiếm) biểu hiện giống như viêm giáp cấp, chẩn đoán xác định qua xét nghiệm tế bào học khi chọc dò sinh thiết.
+ Bướu giáp nhiều nhân không đồng nhất: nghĩ tới ung thư trước sự tăng khối lượng nhanh chóng của một nhân giáp.
+ Viêm giáp Hashimoto nhiều nhân, hiệu giá kháng thể kháng giáp rất cao. Tuy nhiên, phải chờ xét nghiệm giải phẫu bệnh học một cách chắc chắn.
Lưu ý các ung thư khác như ung thư vú, ung thư thận, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tinh hoàn cũng di căn vào xương.
Tùy dạng ung thư.
1. Các phương pháp điều trị
Là phương pháp được chọn đầu tiên, tùy tổn thương khu trú hay lan rộng người ta có thể:
– Cắt bỏ hoàn toàn một thùy cùng với phần eo.
– Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.
– Cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, bóc các bạch huyết ở một bên hay cả hai bên cổ.
Nếu nhu mô giáp còn khả năng cố định được iod phóng xạ thì 131I có thể phá hủy các tổ chức ung thư đã biệt hóa. Iod phóng xạ cũng có thể dùng sau khi phẫu thuật để diệt trừ các di tích ung thư còn sót. Phải ngừng dùng hormon giáp để TSH hoạt hóa lại nhu mô giáp thì mới áp dụng iod phóng xạ được.
Ít tác dụng.
1.5. Liệu pháp hormon thay thế
Dù phẫu thuật cắt toàn bộ hay một phần tuyến giáp, có hay không phối hợp iod phóng xạ sau phẫu thuật, sử dụng L.thyroxin cũng cần được chỉ định. Liệu pháp thyroxin nhằm hai mục đích:
– Bù sự thiếu hụt hormon giáp sau khi cắt bỏ tuyến giáp.
– Ức chế sự tiết TSH để đề phòng các tế bào ung thư còn sót khỏi bị kích thích.
Liều L.thyroxin trung bình 100 đến 200 mg/ngày nhằm đạt được nồng độ TSH ở giới hạn dưới của mức bình thường (0,4mU/mL).
1.6. Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
– Kiểm tra vùng tuyến giáp, các hạch bạch huyết ở cổ và trên xương đòn, cột sống, gan.
– Định lượng thyroglobulin định kỳ, nếu cao phải nghĩ tới ung thư tái phát hoặc đã có di căn.
– Khám tai mũi họng sau khi đã phẫu thuật để loại trừ liệt dây quặt ngược.
– Chụp X quang lồng ngực mỗi năm một lần.
– Chụp X quang cột sống khi nghi ngờ (có đau dai dẳng).
Nếu có triệu chứng lâm sàng mà X quang không có bất thường, cần chụp xạ hình với Pyrophosphat Technetium để tìm các di căn xương.
Thường ở tuyến giáp hoặc hạch bạch huyết.
– Nếu tái phát tại chỗ sau khi phẫu thuật đơn giản cắt bỏ khối u thì xử trí như đối với một nhân giáp đơn độc.
– Nếu tái phát ở thùy đối diện sau khi cắt bỏ một thùy, cần cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp còn lại, kèm bóc hết các hạch bạch huyết, hoặc chỉ cắt tuyến giáp không thôi.
– Nếu tái phát định vị các hạch ở một bên hoặc hai bên cổ sau khi chỉ cắt tuyến giáp: lấy hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì. Kết quả xét nghiệm nếu thấy có di căn thì cần bóc bỏ một đám hoặc toàn bộ các hạch đó đi.
– Tái phát ở hạch bạch huyết khác sau khi đã bóc bỏ toàn bộ hạch vùng cổ, cũng cần phẫu thuật bóc hạch, sau đó dùng iod phóng xạ với liều lượng 100 miliCurie.
– Ung thư giáp được phát hiện nhờ một di căn hạch: phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm bóc hạch. Sau đó dùng Iod phóng xạ.
– Những di căn khác, bất kỳ ở đâu và bất kể nhiều hay ít, nếu cố định được Iod phóng xạ thì cũng sẽ được điều trị bằng chất đồng vị phóng xạ này.
– Những di căn không cố định iod phóng xạ sẽ được xạ trị bằng phương pháp dùng Cobalt thông thường.
– Ung thư tủy giáp trạng được theo dõi bằng nồng độ calcitonin và kháng nguyên carcinom bào thai.
XI. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
– Hay và cộng sự theo dõi 1500 người bệnh sau 5 năm, tỉ lệ tử vong giai đoạn I là 1%, giai đoạn II là 2,06%, giai đoạn III là 5,3% và giai đoạn IV là 77%.
– De Groot ghi nhận 80-90% giai đoạn I và II sống sót 38 năm, 50% giai đoạn III sống sót sau 20 năm, và 0% sống sót đối với giai đoạn IV sau 10 năm.
Tỷ lệ sống sau 5 năm: 80 – 90% với ung thư biểu mô dạng nhú, 50-70% với ung thư biểu mô dạng nang là, 40% với ung thư biểu mô dạng tủy, ung thư biểu mô không biệt hóa < 5%.
2.1. Ung thư giáp dạng biệt hóa
Tuổi chẩn đoán: trên 40 tiên lượng xấu hơn.
Giới tính: nam giới tỷ lệ sống thấp hơn so với nữ.
Kích thước khối u: trên 4 cm tiên lượng nặng hơn.
Mức độ biệt hóa của u nguyên phát. Mức độ lan tại chỗ ngay phẫu thuật lần đầu, thâm nhiễm tại chỗ thường tiên lượng xấu hơn chỉ có nhân đơn độc. Nếu có hạch cổ, cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo sạch hạch cổ tiên lượng khá hơn.
Xạ trị liệu 131 I sau phẫu thuật phần u còn sót lại, dự hậu tốt hơn. Dạng ung thư nhú có tiên lượng tốt hơn dạng ung thư nang.
Ung thư biểu mô dạng biệt hóa có thể tái phát và di căn sau 10 năm kể từ lúc điều trị, bất kể thuộc nhóm giải phẫu bệnh nào và tuổi nào. Phải trên 10 năm mới đánh giá tiên lượng được.
2.2. Ung thư tế bào Hurthle
Tiên lượng xấu hơn ung thư giáp biệt hóa.
2.3. Ung thư biểu mô tủy giáp trạng
Nếu không có di căn xa thì tương đối tốt: 80% có thể sống tới 10 năm.
Dự phòng iod có thể làm giảm tỉ lệ mắc ung thư giáp. Tránh chiếu tia phóng xạ vùng tuyến giáp ở trẻ em giúp giảm nguy cơ ung thư tuyến giáp. Dùng T4 sau phẫu thuật nhằm ức chế TSH cũng cải thiện tiên lượng mặc dù vai trò của ức chế TSH trong việc phòng ngừa ung thư giáp chưa được biết rõ.
2.4. Ung thư giáp dạng không biệt hóa
Tiên lượng rất xấu, ít người bệnh sống quá 6 tháng, không tới 5% sống tới 5 năm.
Tỉ lệ sống trên 5 năm 50%. Nếu người bệnh có thương tổn ngoài giáp phối hợp thì thời gian sống thấp hơn thương tổn khu trú tại giáp (40% so với 85%).
Thấp
Ung thư dạng nhúUng thư dạng nang, xâm lấn tối thiểu
U lympho ác tính tế bào B vùng bờ typ MALT
Trung bình
Ung thư dạng nang, xâm lấn lan rộng Ung thư dạng kém biệt hoáUng thư dạng tuỷ
U lympho ác tính tế bào B lan toả
Cao
Ung thư không biệt hoá Ung thư mạch máu
Ung thư giáp là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất và đa dạng. Đa số ung thư dạng biểu mô biệt hoá, tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn bệnh kéo dài, điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ trị liệu và hóa trị liệu. Chẩn đoán ngoài lâm sàng cần làm siêu âm và giải phẫu bệnh để xác minh dạng ung thư giáp. Đa số người bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, tích cực.
1. Thái Hồng Quang. Bệnh của tuyến giáp. Bệnh nội tiết (1998).
2. Nguyễn Thy Khuê. Ung thư giáp, Nội tiết học đại cương (1999).
3. Nguyễn Bá Đức. Ung thư tuyến giáp trạng. Bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu Iode. Đặng Trần Duệ (Chủ biên). NXB Y Học. Hà Nội.(1996.)
4. Nguyễn Hải Thuỷ. Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp. NXB Y học. 2000.
5. Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Hải Thủy (2012). Phân loại bệnh học tuyến giáp và đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến giáp. Tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường số 8. 2012 , trang 221-230
6. Andre J Van Herle (2002). Thyroid tumor in Adults Manual of Endocrinology and Metabolism. Norman Lavin. Third edition. Lippicott Williams and Wilkins. 2002: 410-421
7. B. Franc, M. Schlumberger, V. Rohmer, N. Ifrah, N. Barbot, J. C. Bigorgne. Cancer de la thyroide. La Thyroid. ESF (1992).
8. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72.
9. Delellis R.A, Williams E.D (2004): Thyroid and parathyroid tumours. Pathology and genetics of endocrine organs. WHO, IARC Press, Lyon. 48-120
10. Ernest L.Mazzaferri. The Thyroid. Endocrinology. Medical Examination Publishing Company. USA (1974).
11. Francis S Greenspan (2004). The thyroid gland Basic and Clinical Endocrinology. Francis S Greenspan. Seventh edition. A Lange Medical book 2004 :215-294
12. Haigh PI, Urbach DR: The treatment and prognosis of Hürthle cell follicular thyroid carcinoma compared with its non-Hürthle cell counterpart. Surgery 138 (6): 1152-7; discussion 1157-8, 2005.
13. J. Hazard. La Thyroide Endocrinologie. Masson (1990).
14. J. Larry Jameson. Anthony P. Weetman (2008). Disorders of the thyroid gland. Harrison’s Internal Medicine. 17th edition 2008: 2224-2247.
15. J.Lubetzki. Pathologie Thyroidienne. Le livre de l’interne endocrinologique et Malaladies metaboliques. (1991).
16. L Frankart, M.C Vannes. La thyroide du sujet âgé. (1998)
17. Leonard Wartofsky. Diseases of the Thyroid. Harrison’s Priciples of internal medicine (1998).
18. Neff RL, Farrar WB, Kloos RT, et al.: Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 37 (2): 525-38, xi, 2008.
19. P. Reed Larsen, Terry F Davies, Ian D. Hay. The Thyroid gland. Williams Textbook of Endocrinology, nineth edition. W.B. Saunders Company. 1998 : 389-516
20. Paul A. Fitzgerald. Endocrinology. Current medical diagnostic and treatment. 37 edition (1998).
21. Rosai J, Carcangiu M.L and Delellis R.A (1994): Tumors of the Thyroid Gland. Atlas of Tumor Pathology, Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). USA.
22. Sidney H Ingbar, Kenneth A. Woeber. The thyroid gland. Textbook of Endocrinology. W. B. Saunders Company(1982).
23. William E Clutter. Endocrine Diseases. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 29 Edition. (1998).
Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Nội Tiết – Bộ Y Tế (2015)
Cập nhật thông tin chi tiết về Y Học Hạt Nhân Trong Chẩn Đoán Bệnh trên website Sept.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!