Ung Thư Xương Nguyên Phát / TOP 12 # Xem Nhiều Nhất & Mới Nhất 3/2023 # Top View

Ung thư xương nguyên phát

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư xương bao gồm hai loại nguyên phát và thứ phát, do một ung thư khác di căn vào xương. Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư xương nguyên phát (UTXNP). Bệnh thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Năm 2019, tại Mỹ ước tính  có khoảng 3.500 trường hợp mới mắc và khoảng 1.660 ca tử vong. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTXNP chiếm 0,8-1,5% các bệnh ung thư. Bệnh tiến triển nhanh, di căn sớm chủ yếu vào phổi. UTXNP có các thể chính: ung thư xương (osteosarcoma), sarcome Ewing, sarcome sụn (chondrosarcoma) và các loại khác (u tế bào khổng lồ ác tính, sarcoma nội mô mạch máu, u tế bào ngoại mạch ác tính…).

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Đau: chiếm 85%-95% các trường hợp. Lúc đầu có thể đau ít sau đau tăng dần liên tục.

Khối u xương thường có dạng hình cầu, hình thoi cứng chắc ranh giới rõ, không di động, u ở sâu, hay gặp nhất là đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu trên xương cánh tay, đầu trên xương đùi. Các xương dẹt hay gặp là xương chậu và  xương  bả vai.

Có thể gãy xương bệnh lý do va chạm hoặc tiến triển tự nhiên của bệnh.

Các tổn thương phần mềm: teo cơ, sưng nề.

Hạn chế vận động.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang thường quy: u có hình ảnh tạo xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp, hình cỏ cháy, bong màng xương, xâm lấn tổ chức phần mền xung quanh.

Chụp CT scan: hình ảnh u phá hủy xương hoặc đặc xương, xâm lấn tổ chức xung quanh. Có thể phát hiện được các tổn thương ung thư xương di căn ở phổi (hình ảnh thả bóng)…

MRI: đánh giá chính xác  xâm lấn của u vào  tổ chức phần mềm,  mạch máu  thần kinh.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương xương nguyên phát và di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT toàn thân với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Chụp PET/CT toàn thân với 18F-NaF trước điều trị để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh, sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Sinh thiết mở hoặc sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT

Giúp chẩn đoán xác định mô bệnh học trước điều trị.

Xét nghiệm sinh học phân tử

Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

Với các khối u xương lành tính: chồi xương, u tế bào khổng lồ lành tính (độ I, II, III).

Với các khối u phần mềm xung quanh xâm lấn xương: sarcom bao hoạt dịch, sarcom cơ vân, u thần kinh ngoài vi ác tính.

Các ung thư di căn vào xương.

Các tổn thương không phải u: lao xương, viêm xương.

Chẩn đoán giai đoạn

Theo Ủy ban phòng chống ung thư Mỹ AJCC lần thứ 8 năm 2017.

T: U nguyên phát

Xương chi, xương thân, xương sọ và xương mặt

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát

T1 U có kích thước lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 8cm

T2 U có kích thước lớn nhất lớn hơn 8cm

T3 Các khối u không liên tục ở vị trí xương nguyên phát

Xương cột sống

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát

T1 U giới hạn ở một đốt sống hoặc 2 đốt sống liên tục

T2 U giới hạn ở 3 đốt sống liên tục

T3 U giới hạn ở ít nhất 4 đốt sống liên tục hoặc ở các đốt sống rời nhau

T4 U phát triển vào ống sống hay mạch máu lớn

T4a U phát triển vào ống sống

T4b U phát triển vào mạch máu lớn hoặc có huyết khối ở mạch máu lớn

Xương chậu

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát

T1 U còn khu trú trong một xương của xương chậu và không có phần mở rộng

T1a U có kích thước lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 8cm

T1b U có kích thước lớn nhất lớn hơn 8cm

T2 U còn khu trú trong một xương của xương chậu và có phần mở rộng

T2a U có kích thước lớn nhấtnhỏ hơn hoặc bằng 8cm

T2b U có kích thước lớn nhất lớn hơn 8cm

T3 U lan rộng ở 2 xương của xương chậu và có phần mở rộng

T3a U có kích thước lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 8cm

T3b U có kích thước lớn nhất lớn hơn 8cm

T4 U lan ra cả 3 xương của xương chậu hoặc vượt qua khớp cùng chậu

T4a U vùng khớp cùng chậu và lan vào giữa đến lỗ tiếp hợp

T4b U xâm lấn mạch chậu ngoài hoặc có huyết khối ở mạch máu lớn vùng chậu.

N: Hạch vùng

Nx Không đánh giá được hạch vùng

N0 Chưa di căn hạch vùng

N1 Di căn hạch vùng

M: Di căn xa

Mx Không đánh giá được di căn xa

M0 Chưa di căn xa

M1  Có di căn xa

M1a: Di căn phổi

M1b: Di căn các vị trí khác

G: Độ mô học G

Gx Không đánh giá được độ mô học

G1 Biệt hóa cao – độ ác tính thấp

G2   Biệt hóa vừa – độ ác tính thấp

G3 Kém biệt hóa – độ ác tính cao

Xếp loại giai đoạn theo AJCC lần thứ 8 năm 2017

Giai đoạn

U nguyên phát

Hạch vùng

Di căn xa

Độ mô học

IA

T1

N0

M0

G1hoặc Gx

IB

T2 hoặcT3

N0

M0

G1 hoặc Gx

IIA

T1

N0

M0

G2 hoặcG3

IIB

T2

N0

M0

G2 hoặc G3

III

T3

N0

M0

G2 hoặc G3

IVA

Tbất kỳ

N0

M1a

Gbất kỳ

IVB

Tbất kỳ

N1

Mbất kỳ

Gbất kỳ

Tbất kỳ

Nbất kỳ

M1b

Gbất kỳ

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Có chẩn đoán chính xác bằng mô bệnh học

Đánh giá giai đoạn bệnh chính xác

Điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị

Căn cứ tình trạng bệnh nhân cụ thể, cân nhắc các biến chứng có thể xảy ra.

Các phương pháp điều trị

Phẫu thuật

Là phương pháp cơ bản điều trị ung thư xương nguyên phát.

Phẫu thuật cắt u cục bộ rộng: Phẫu thuật cắt rộng loại bỏ ung thư, cũng như một phần của các mô khỏe mạnh xung quanh khối u. Song vẫn giữ được chức năng hình thể cơ bản của chi. Có thể chỉ cần tạo hình đơn giản với vật liệu kinh điển như: xương tự thân, xương đồng loại, xi măng sinh học, đinh nẹp vít.

Phẫu thuật cắt chi tối thiểu: là phẫu thuật cắt đoạn chi có chứa u, thường cách rìa u xương lớn 3cm. Sau đó tạo hình lại khuyết hổng phần xương và phần mềm. Vật liệu tạo hình xương khớp: Khớp nhân tạo bằng hợp kim, xương đồng loại, xương tự thân và vật liệu y sinh học… Tạo hình phần mềm bằng chuyển vạt cân cơ có cuống mạch, xoay vạt cân cơ tại chỗ, chuyển vạt vi phẫu… Tùy từng tổn thương khác nhau đưa ra phương án tạo hình cụ thể.

Tại các cơ sở phát triển, đoạn xương có chứa u sau khi cắt được đưa ra ngoài xử lý: xạ trị; nitơ lỏng: thanh trùng… và tái ghép. Phương pháp này cung cấp một mảnh ghép xương lớn phù hợp chính xác với yêu cầu của khuyết hổng xương. Đặc biệt chi phí thấp.

Phẫu thuật xoay vòng cổ chân: Phẫu thuật viên sẽ loại bỏ  khối ung thư và khớp gối. Sau đó, phẫu thuật gắn cổ chân với phần còn lại của chân và tạo ra khớp gối mới. Bàn chân sẽ hướng về phía sau và khớp cổ chân sẽ hoạt động như khớp gối với khả năng có một bộ phận giả được gắn vào bàn chân.

Xạ trị

Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định: Chỉ định xạ trị triệt căn phối hợp với hoá trị cho một số trường hợp không đồng ý mổ hoặc không mổ được.

Xạ trị đóng vai trò bổ trợ sau phẫu thuật.

Liều xạ: Liều xạ 60Gy với u độ thấp; 66Gy với u độ cao; phân liều 2Gy/ngày hoặc có thể xạ trị triệu chứng giảm đau chống chèn ép, liều 3Gy/ngày x 10 ngày hoặc 4,25Gy/ngày x 4 ngày.

Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI. Ứng dụng kỹ thuật PET/CT mô phỏng xạ trị giúp đánh giá chính xác tổn thương, tăng cường hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ do tia xạ.

Kỹ thuật: Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).

Xạ phẫu: xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay (Rotating Gamma Knife), CyberKnife…

Nguyên lý: Liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.

Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.

Xạ trị định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy: SBRT)

Xạ trị áp sát: cấy hạt phóng xạ vào khối u hoặc diện u trong các trường hợp không phẫu thuật triệt căn hoặc bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật hay bệnh nhân nhất định từ chối phẫu thuật.

Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.

IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

Hóa trị

Nếu không điều trị hóa chất, 80% bệnh nhân UTXNP chết do di căn xa mặc dù đã được điều trị phẫu thuật triệt để tại chỗ. Kết quả sống thêm sau điều trị cải thiện rất nhiều trong vòng 30 năm qua nhờ  những  tiến  bộ  trong  hóa  trị  liệu.  Khoảng  70-90% osteosarcoma ở chi có thể điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn kết hợp với hóa trị mang lại 65% sống thêm sau 5 năm. Điều trị bằng hóa chất động mạch có thể làm tăng độ tập trung của hóa chất vào khối u nhưng không tăng tỷ lệ đáp ứng.

Điều trị đích: Đang được bắt đầu nghiên cứu ứng dụng ức chế yếu tố phát triển biểu bì EGFR, ức chế con đường dẫn truyền mTOR.

Một nghiên cứu sử dụng imatinib trên 56 bệnh nhân chordoma giai đoạn tiến triển, 70% bệnh nhân ổn định, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là 9 tháng.

Erlotinib và lapatinib được sử dụng có hiệu quả ở bệnh nhân chordomas kháng với imatinib với tỷ lệ đáp ứng một phần và bệnh không tiến triển tương ứng là 33% và 39%.

Một số thuốc đích khác có hiệu quả như sunitinib, dasatinib٭, denosumab٭…

Điều trị miễn dịch

Điều trị miễn dịch đang nở rộ mang lại nhiều hứa hẹn cho bệnh nhân ung thư nói chung, trong đó có ung thư xương. Các thử nghiệm lâm sàng với pembrolizumab, nivolumab٭, atezolizumab đang được tiến hành.

Điều trị cụ thể

Osteosarcoma

Giai đoạn khu trú

Điều trị triệt căn cho Osteosarcoma đòi hỏi phải kết hợp giữa phẫu thuật và hóa trị. So với phẫu thuật đơn thuần, điều trị đa mô thức cho Osteosarcoma có độ ác tính cao làm tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh từ 10-20% lên tới trên 60%.

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ khối u triệt căn đồng thời bảo tồn chi tối đa có thể. Hầu hết bệnh nhân nếu được phối hợp với hóa trị có thể bảo tồn chi. Doxorubicin, cisplatin, methotrexate liều cao và ifosfamide là những thuốc cho tỷ lệ đáp ứng cao  nhất. Phác đồ phối hợp doxorubicin – cisplatin là phác đồ cơ bản thường dùng nhất. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng phác đồ này thêm với methotrexate và/hoặc ifosfamide mang lại đáp ứng cao hơn. Tuy có nhiều phác đồ tiền phẫu, hậu phẫu được ứng dụng trong lâm sàng nhưng chưa phác đồ nào được cho là tốt nhất. Hóa chất tiền phẫu làm tăng tỷ lệ bảo tồn chi, tuy nhiên không kéo dài thời gian sống thêm so với hóa trị hậu phẫu đơn thuần. Các thử nghiệm gần đây khuyến cáo lên thay đổi phác đồ hóa chất hậu phẫu nếu như phác đồ đó cho đáp ứng kém khi điều trị tiền phẫu.

Đối với Osteosarcoma độ ác tính thấp, có thể được điều  trị bằng  phẫu  thuật  đơn thuần.

Giai đoạn di căn xa hoặc bệnh tái phát

Osteosarcoma giai đoạn di căn xa có thể được điều trị với mục đích triệt căn như giai đoạn chưa di căn xa. Có khoảng 30% osteosarcoma xuất hiện di căn xa ngay từ ban đầu, trong số này hơn 40%, những trường hợp có thể phẫu thuật cắt bỏ các khối di căn xa, có thể được điều trị với mục đích triệt căn, sống thêm lâu dài.

Đối với osteosarcoma tái phát cần được đánh giá thời gian tái phát di căn, số lượng và vị trí ổ di căn. Tiên lượng bệnh xấu, khả năng chữa khỏi khoảng 20%. Phẫu thuật đóng vai trò cơ bản, trong đó phẫu thuật lấy triệt để nhân di căn luôn được cân nhắc kể cả với trường hợp di căn đa ổ. Hóa trị lần 2 ít hiệu quả hơn và hiện nay chưa có phác đồ chuẩn. Các tác nhân có hiệu quả bao gồm: Ifosfamide +/- etoposide +/- carboplatin.

Ewing sarcoma

Giai đoạn khu trú

Với phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, sống thêm 5 năm chỉ đạt dưới 10%. Tuy nhiên, khi kết hợp với hóa trị thì tỷ lệ sống thêm đạt 60-70% ở giai đoạn khu trú, 20-40% ở giai đoạn bệnh di căn xa.

Hầu hết các nghiên cứu đưa ra phác đồ hóa trị tân bổ trợ 3-6 đợt, điều trị tại chỗ, tiếp theo củng cố thêm 6-10 hóa trị khác nữa. Thời gian điều trị 10-12 tháng. Các tác nhân có hiệu quả nhất là doxorubicin, cyclophosphamide, ifosfamide, vincristine, dactinomycin٭ và etoposide. Hóa chất liều cao phối hợp với ghép tủy đang được nghiên cứu với Ewing sarcoma độ ác tính cao.

Giai đoạn di căn xa

Bệnh ở giai đoạn này được điều trị như giai đoạn khu trú tuy nhiên có tiên lượng xấu hơn, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ còn 20%. Phác đồ hóa chất liều cao kết hợp với ghép tủy đang được nghiên cứu hứa hẹn mang lại kết quả khả quan hơn.

Với bệnh tái phát, tiên lượng phụ thuộc vào thời gian tái phát, thời gian tái phát sau 2 năm có tiên lượng tốt hơn. Chưa có phác đồ hóa chất chuẩn cho giai đoạn này. Các phác đồ thường dùng là sự kết hợp giữa nhóm alkyl hóa (Cycophosphamide, ifosfamide liều cao) với nhóm ức chế men topoisomerase (Etoposide, topotecan) hoặc irinotecan với temozolomide.

Chondrosarcoma

Điều trị phụ thuộc vào độ mô học

Độ mô học thấp: chỉ cần phẫu thuật đơn thuần lấy bỏ hết tổn thương, không cần điều trị bổ trợ.

Độ mô học cao: phẫu thuật lấy u với rìa cắt rộng rãi. Nếu không bảo tồn được phải cắt cụt chi. Xạ trị được chỉ định cho những trường hợp phẫu thuật không lấy bỏ hết được tổn thương. Hóa trị được sử dụng như osteosarcoma, tuy nhiên độ nhạy cảm thấp hơn nhiều.

Một số phác đồ hóa trị

Một số phác đồ hóa trị điều trị osteosarcoma

Phác đồ T-10

Tiền phẫu:

Methotrexate 8-12g/m2, truyền tĩnh mạch, hàng tuần x 4 tuần

Calcium leucovorin 15mg/m2, truyền tĩnh mạch, hoặc uống 6 giờ/lần x 10 lần, bắt đầu 24 giờ sau khi dùng methotrexate.

Hậu phẫu (BCD):

Bleomycin 15U/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2

Cyclophosphamide 600mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2

Dactinomycin٭ 600µg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2

Sau đó:

Methotrexate 8-12g/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1 vào tuần 9, 10, 14, 15

Calcium leucovorin 15mg/m2, truyền tĩnh mạch hoặc uống 6 giờ/lần x 10 lần, bắt đầu 24 giờ sau khi dùng methotrexate

Doxorubicin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2 tuần 11.

Duy trì (3 tuần sau):

Độ 1-2

Doxorubicin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 22

Cisplatin 120mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 22

BCD (như phần trên) ngày 42.

Nhắc lại mỗi vòng duy trì với tổng số 3 đợt

Độ 3-4

Bleomycin 15U/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2

Cyclophosphamide 600mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2

Dactinomycin ٭600µg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.

Sau đó:

Methotrexate 8-12g/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1 vào tuần 9, 10, 14, 15

Calcium leucovorin 15mg/m2, truyền tĩnh mạch, 6 giờ sau dùng methotrexate.

Doxorubicin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2 tuần 11.

Điều trị duy trì trong 4 đợt.

Phác đồ dùng hàng tuần liều cao methotrexate và doxorubicin (HDMTX):

Vincristine 2mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

Methotrexate 7.500mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1 (30 phút sau vincristine)

Calcium leucovorin 15mg/m2, truyền tĩnh mạch, 3 giờ/lần x 8 lần (2 giờ sau MTX) sau đó 15mg/m2, uống 6 giờ/lần x 8 lần

HDMTX-DOX

Doxorubicin 75mg/m2, ngày 6

HDMTX hàng tuần x 4, sau HDMTX-Dox hàng 3 tuần x 6, sau HDMTX hàng tuần x 4, sau HDMTX-Dox hàng 3 tuần x 6, sau HDMTX hàng tuần x 4.

Phác đồ EOI (European Osteosarcoma Intergroup)

Doxorubicin 25mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3

Cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch, (truyền liên tục) ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần (3 đợt tiền phẫu, phẫu thuật vào ngày thứ 63 sau đó bổ sung 3 đợt hẫu phẫu).

Phác đồ IE: dùng với trường hợp thất bại với hoá trị methotrexate liều cao

Ifosfamide 3.000mg/m2, truyền tĩnh mạch, (truyền 3 giờ), ngày 1-4, mesna hỗ trợ Etoposide 75mg/m2, truyền tĩnh mạch (truyền 1 giờ) ngày 1-4

Nhắc lại mỗi đợt sau 3-4 tuần (điều trị 02 đợt).

Phác đồ IE: chỉ định với trường hợp di căn vào thời điểm chẩn đoán

Ifosfamide 3.500mg/m2, truyền tĩnh mạch, (truyền 3 giờ), ngày 1-5, mesna hỗ trợ

Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch (truyền 1 giờ) ngày 1-5

Dùng thuốc kích thích tăng bạch cầu (G-CSF) từ ngày thứ 6. Phác đồ này độc tính cao với tuỷ xương, nguy cơ suy tuỷ, cân nhắc khi áp dụng.

Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần.

Phác đồ hóa trị điều trị sarcom Ewing

Phác đồ IESS-MD1

Pha 1 (tuần 1-8)

Vincristine 1,5mg/m2 da (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8, 15, 22, 29, 36.

Cyclophosphamide 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22, 29, 36.

Doxorubicin 60mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 36.

Pha 2 (tuần 9-68) tiếp theo xạ trị

Dacinomycin 0,015mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Vincristine 1,5mg/m2 da (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43.

Cyclophosphamide 1.200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43.

Doxorubicin 60mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 43.

Pha 3 (tuần 69-98)

Dacinomycin 0,015mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Vincristine 1,5mg/m2 da (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43

Cyclophosphamide 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43

Phác đồ EICESS (European Intergroup Cooperative Ewings Sarcoma Studies) Vincristine 1,5mg/m2 da (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch, ngày 1

Cyclophosphamide 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Dacinomycin 0,5mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 3 (Dacinomycin xen kẽ với doxorubicin)

Doxorubicin 30mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 2

Chu kỳ 21 ngày.

PHÒNG BỆNH

Tuyên truyền có lối sống khỏe mạnh, tránh các chất độc hại có nguy cơ gây ung thư, khi có dấu hiệu bất thường cần được khám sàng lọc phát hiện sớm chữa trị đúng phác đồ.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh còn nặng nề, bệnh tiến triển nhanh, di căn sớm chủ yếu vào phổi.

Điều trị bệnh ở giai đoạn sớm có kết quả tốt.

THEO DÕI

Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.

Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ nơi tổn thương… phát hiện tái phát và di căn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản Y học.

Daniel G. Haller, Lawrence D, Kevin A, William J (2013). Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, Bone Sarcoma, UBM Medica, LLC, a UBM company.

Devita, Hellman & Rosenberg’s (2014). Cancer: Principles & Practice of Oncology, 10th Edition, Bone Sarcoma, Lippincott Williams & Wilkins.

Hagop M. Kantarjian, Robert A. Wolff, Charles A. Koller (2010). The MD Anderson Manual of Medical Oncology, Soft tissue and bone sarcomas. MD Anderson Centre, Texas.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Bone Cancer, version 1.2020. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.

Ung thư xương nguyên phát, những điều cần biết

Trong ung thư xương nguyên phát thì ung thư xương thể nội tuỷ gặp phổ biến. 50% các tổn thương xuất hiện vùng quanh gối (đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chầy) của trẻ em và người trẻ. Ngoài ra tổn thương có thể gặp ở các vị trí khác như đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay, xương chậu. 90% ung thư xương thể nội tuỷ có độ ác tính cao, phá huỷ thành xương, xâm lấn phần mềm taọ thành khối ở phần mềm lân cận. Tỷ lệ di căn phổi khoảng 10-20%.

Tiếp cận chẩn đoán, phân chia giai đoạn bệnh với những trường hợp ung thư xương nguyên phát có ý nghĩa quan trọng giúp cải thiện chất lượng điều trị cũng như khả năng bảo tồn chi.

Tiền sử

Trước một bệnh nhân nghi ngờ ung thư xương nguyên phát, cần khai thác tiền sử:

» Các tổn thương về xương khớp trước đó (bệnh Paget, loạn sản xơ…)

» Mắc các bệnh lý khối u lành tính hay ác tính tại các cơ quan khác (tiền liệt tuyến, tuyến vú, u phổi, tuyến giáp…)

» Tiền sử có điều trị bằng xạ trị hoặc hoá chất

» Đã từng phẫu thuật các khối u trên cơ thể

» Yếu tố gia đình: có người bị u nguyên bào võng mạc hoặc bị hội chứng LiFraumeni

Triệu chứng đau

Tự sờ thấy khối u

Tuỳ vào đặc điểm, nguồn gốc, khả năng xâm lấn phần mềm của các khối u, người bệnh có thể tự sờ thấy một hoặc nhiều khối u trên một vùng chi thể hoặc tại nhiều vị trí khác nhau.

Khối u căng, cứng, cố định vào xương. Bề mặt khối u ấm nhưng không phải là viêm. Nếu để muộn, khối càng ngày càng to nhanh, da căng bóng, có tuần hoàn bàng hệ. Khối xuất hiện vùng khớp gây hạn chế biên độ vận động khớp.

Trong một số trường hợp phát hiện bệnh vì gãy xương tự nhiên

Thay đổi toàn thân

» Sốt, gầy sụt cân

» Thay đổi màu sắc da

» Nổi hạch bạch huyết

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm: Khoảng 50% số trường hợp có lượng phosphatase kiềm trong máu tăng cao. Ngoài ra có thể tăng dehydrogenase lactic (LDH) máu. Các xét nghiệm khác bình thường.

X-quang: Rất hữu ích trong chẩn đoán ung thư xương. Có hai loại tổn thương chính:

» Tiêu xương: gặp đa số trong sarcoma xương. Trên phim, vỏ xương bị ăn mòn, tiêu huỷ, thưa xương.

» Tạo xương: trên phim có hình ảnh xương có vùng đậm đặc, có phản ứng màng xương với nhiều vệt cản quang hình gai nhọn tua tủa giống tia mặt trời, góc Codman (Hình 1).

Cộng hưởng từ: Đánh giá mức độ xâm lấn phần mềm

Sinh thiết

Sinh thiết xương được chỉ định trong những trường hợp sau:

» Tổn thương u xương khó phân biệt lành tính hay ác tính trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

» Khi kết quả mô bệnh học quyết định đến phương pháp điều trị.

» Khi chẩn đoán mô bệnh học có thể ảnh hưởng đến mức độ nguy hiểm, chi phí và thay đổi phương thức điều trị.

Các phương pháp sinh thiết xương thường được sử dụng:

» Sinh thiết kim (hay sinh thiết lõi): tỉ lệ thành công khoảng 90-95% đối với những tổn thương di căn xương. Đối với những tổn thương nguyên phát, tỷ lệ thành công chỉ khoảng 70-80%. Nhược điểm của sinh thiết kim: Dễ sai lệch kết quả do sai lệch hướng kim dẫn đến xác định sai vị trí tổn thương; Do mẫu sinh thiết lẫn nhiều loại tế bào lành cùng với tế bào bệnh; Dễ xác định sai giai đoạn bệnh do không lấy được lõi tổn thương.

» Sinh thiết phẫu thuật: có thể lấy được chính xác vùng tổn thương, đặc biệt với những u xương nguyên phát, từ đó xác định đúng giai đoạn bệnh. Nhược điểm của sinh thiết phẫu thuật là can thiệp chảy máu, phải tiến hành cuộc phẫu thuật với các biến chứng của phẫu thuật; Dễ làm lan toả tế bào ung thư.

» U còn khu trú:Nên cắt đoạn xương. Cần xem xét ảnh hưởng của u xương tới mạch máu, thần kinh lân cận, khi mổ cắt đoạn xương cần tránh gây tổn thương bó mạch thần kinh.

» Phối hợp điều trị hóa chất:Hoá chất làm hoại tử tế bào ung thư, nhiều trường hợp có thể phá huỷ đến 80-90% khối u. Điều trị hóa chất trước khi mổ làm giảm số lượng cũng như kìm hãm sự phát triển của tế bào ung thư xung quanh khối u, từ đó có thể loại bỏ u (cắt đoạn xương), bảo vệ mô lành, bảo tồn chi thể. Điều trị hoá chất tỷ lệ sống sau 5 năm có thể lên tới 50%.

» Cắt cụt: khi u xâm xâm lấn phần mềm lan rộng. Tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 20%, thường bệnh nhân tử vong do di căn phổi.

TS.BS Dương Đình Toàn – Phó trưởng khoa Khám Xương, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Tagged in: Tags:

Share this:

Sarcom xương là bệnh lý khối u nguyên phát thường gặp thứ 2 của xương và rất ác tính. Thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10 – 25 tuổi, tuy nhiên có thể gặp ở bất cứ độ tuổi nào. Sarcom xương tạo ra các tế bào xương ác tính (chưa biệt hóa) từ các tế bào u xương. Sarcom xương thường phát triển quanh đầu gối (thường gặp đầu xa xương đùi hơn là đầu gần xương chày) hoặc trong các xương dài, đặc biệt là ở khu vực đầu xương – hành xương, có thể di căn, thường di căn tới phổi hoặc các xương khác. Các triệu chứng thường gặp là sưng và đau.

Đặc điểm tổn thương trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất đa dạng và có thể bao gồm các đặc điểm của xơ và tiêu xương. Chẩn đoán sarcom xương dựa vào sinh thiết. Bệnh nhân cần chụp X quang và CT ngực để phát hiện di căn phổi và chụp xạ hình xương để phát hiện các khối u di căn xương. Chụp MRI toàn bộ các chi để phát hiện sớm các tổn thương nếu có. PET-CT có thể cho thấy các tổn thương di căn xa hoặc tổn thương sớm

Trong phẫu thuật thay thế chi, khối u được loại bỏ, bao gồm tất cả các mô phản ứng xung quanh và giới hạn mô bình thường xung quanh; để tránh sự lan tràn của các tế bào ung thư, khối u không bị xâm phạm. Trên 85% bệnh nhân có thể điều trị bằng phẫu thuật cắt cụt chi mà không làm giảm tỉ lệ sống sót lâu dài.

Các tổn thương vỏ xương là biến thể ít gặp của sarcom xương cổ điển, như sarcom xương lớp ngoài và lớp trong của màng xương. Sarcom xương lớp ngoài màng xương thường gặp nhất ở vỏ xương, phía sau đầu xa xương đùi và ít khi biệt hóa. Sarcom xương lớp trong vỏ xương thường là khối u ác tính ở bề mặt sụn. Tổn thương thường ở giữa xương đùi và trên phim Xquang giống như những tia nắng. Sarcom xương lớp trong vỏ xương có khả năng di căn nhiều hơn nhiều so với sarcom xương lớp ngoài vỏ xương đã biệt hóa, nhưng phần nào ít hơn so với sarcom xương điển hình. Sarcom xương lớp ngoài vỏ xương cần phẫu thuật loại bỏ khối u nhưng không cần điều trị hóa chất. Hầu hết các trường hợp sarcom xương lớp trong vỏ xương được điều trị tương tự như sarcom xương cổ điển bằng hóa chất và phẫu thuật loại bỏ khối u.

Sarcom xơ và sarcom tế bào đa hình chưa biệt hóa có những đặc điểm tương tự sarcom xương nhưng tạo ra tế bào u xơ (chứ không phải là các tế bào u xương), gặp ở cùng một nhóm tuổi và gây ra những vấn đề tương tự. Phương pháp điều trị và kết cục đối với các tổn thương biệt hóa cao tương tự như sarcom xương.

Sarcom sụn là những khối u ác tính của sụn. Chúng khác với sarcom xương về lâm sàng, điều trị, và tiên lượng. Trong sarcom sụn, 90% là u nguyên phát. Sarcom sụn cũng có thể phát triển trên nền một bệnh lý trước đó, đặc biệt là u xương sụn đa ổ và u nội sụn đa ổ (ví dụ, trong bệnh Ollier và hội chứng Maffucci). Sarcom sụn có xu hướng xuất hiện ở người già. Chúng thường phát triển trong các xương dẹt (ví dụ, xương chậu, xương bả vai) nhưng có thể phát triển ở bất kỳ xương nào và có thể xâm lấn vào các mô mềm xung quanh.

Trên Xquang thấy hình ảnh của các chấm vôi hóa. Sarcom sụn cũng thường gây phá vỡ vỏ xương là mất các bè xương bình thường. MRI có thể cho thấy hình ảnh của một khối mô mềm. Sinh thiết là cần thiết để chẩn đoán sarcom sụn và cũng có thể xác định giai đoạn của khối u (xác suất di căn). Sinh thiết bằng kim nhỏ có thể cung cấp không đủ mẫu mô.

Thường rất khó để phân biệt sarcom sụn giai đoạn sớm với u nội sụn bằng hình ảnh và thậm chí cả mô học.

Các sarcom sụn giai đoạn sớm (giai đoạn 1/2 hoặc giai đoạn 1) thường được điều trị tại vị trí tổn thương (nạo vét rộng) kết hợp với một phương pháp hỗ trợ (thường dùng như ni tơ lỏng đóng băng, chùm argon, nhiệt methyl methacrylate, tần số radio, hoặc phenol). Một số bác sĩ phẫu thuật ưu tiên phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u giai đoạn sớm để làm giảm nguy cơ tái phát. Ung thư giai đoạn muộn hơn được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u. Khi không thể áp dụng phẫu thuật cắt bỏ khối u và duy trì chức năng, có thể cần phải cắt cụt. Do có khối u có khả năng di căn nên cần phải tiến hành một cách thận trọng để tránh sự lan rộng của các tế bào u vào các mô mềm khi sinh thiết hoặc phẫu thuật. Tái phát là không thể tránh khỏi nếu các tế bào u lan tràn. Nếu không có hiện tượng di căn, tỉ lệ điều trị khỏi phụ thuộc vào giai đoạn của khối u. Các khối u giai đoạn sớm gần như được chữa khỏi hoàn toàn nếu được điều trị thích hợp. Do những khối u này có ít mạch máu nên hóa trị liệu và xạ trị ít có hiệu quả.

Tổn thương tiêu hủy xương, đặc biệt là khả năng thâm nhiễm với bờ không đều là dấu hiệu thường gặp nhất trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, các lớp dưới màng xương có phản ứng tạo xương mới tạo nên hình ảnh vỏ hành. Phim Xquang thường không phản ánh đầy đủ mức độ tổn thương của xương và khối u phần mềm lớn xung quanh xương bị tổn thương. MRI đánh giá mức độ tổn thương tốt hơn và có thể giúp lựa chọn phương pháp điều trị. Nhiều bệnh lý khối u lành tính và ác tính có thể có các dấu hiệu tương tự, do đó chẩn đoán sarcom Ewing dựa trên kết quả sinh thiết. Một số trường hợp khối u có thể bị nhầm lẫn với một bệnh nhiễm khuẩn. Chẩn đoán mô bệnh học phù hợp có thể kết hợp với các dấu ấn phân tử để đánh giá bất thường nhiễm sắc thể đơn dòng điển hình.

U lympho của xương (trước kia là sarcom tế bào lưới) thường xuất hiện ở người lớn, độ tuổi 40 và 50 tuổi. Nó có thể xuất hiện ở bất cứ xương nào. Khối u bao gồm các tế bào tròn nhỏ, thường có phối hợp với các tế bào lưới, nguyên bào lympho và các tế bào lympho. Nó có thể phát triển như một khối u xương nguyên phát đơn độc, kết hợp với những khối u tương tự trong các mô khác, hoặc di căn từ bệnh của hệ lympho phần mềm được biết trước đó. Đau và sưng là các triệu chứng thường gặp của u lympho xương. Thường gặp gãy xương bệnh lý.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy tình trạng phá hủy xương, có thể lốm đốm hoặc loang lổ hoặc thâm nhiễm, xâm lấn, với khối u phần mềm lớn trên lâm sàng và Xquang. Trong trường hợp bệnh tiến triển, toàn bộ ranh giới của xương bệnh có thể bị mất.

Trong u lympho xương nguyên phát đơn độc, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là ≥ 50%.

U lymphô xương thường được điều trị bằng hóa trị liệu toàn thân. Xạ trị có thể được sử dụng là biện pháp phối hợp trong một vài trường hợp. Thường cần phải cố định các xương dài để phòng gãy xương bệnh lý. Cắt cụt hiếm khi được chỉ định, trừ trường hợp mất chức năng do gãy xương bệnh lý hoặc tổn thương phần mềm lan rông mà không điều trị được.

U tế bào khổng lồ ác tính, hiếm gặp, thường xuất hiện ở cuối xương dài.

Xquang cho thấy các đặc điểm điển hình của khối u ác tính (ổ tiêu xương lớn, phá vỡ vỏ, xâm lấn phần mềm, và gãy xương bệnh lý). Khối u tế bào khổng lồ ác tính phát triển trên nền khối u tế bào khổng lồ lành tính trước đó có đặc điểm là kháng với điều trị xạ trị.

Điều trị khối u tế bào khổng lồ ác tính tương tự như điều trị sarcom xương, nhưng tỷ lệ chữa khỏi thấp.

U sụn, hiếm gặp, phát triển từ các nguyên bào sụn nguyên thủy. Xu hướng xuất hiện ở cuối cột sống, thường ở giữa xương cùng hoặc gần nền xương sọ. U sụn vùng xương cùng cụt gây ra triệu chứng đau gần như là liên tục. U sụn tại nền xương sọ có thể gây ra các triệu chứng liệt dây thần kinh sọ, thường gặp nhất là các dây thần kinh đi tới mắt.

Các triệu chứng của u sụn có thể tồn tại vài tháng tới vài năm trước khi được chẩn đoán.

U sụn vùng cùng cụt có thể được điều trị khỏi bằng phương pháp phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn khối u. U sụn tại vùng nền sọ thường không tiếp cận được bằng phẫu thuật nhưng có thể đáp ứng với điều trị xạ trị.

Ung thư não nguyên phát và ung thư não thứ phát là hai loại ung thư não chính, được chia dựa trên nguyên nhân dẫn tới sự hình thành các khối u. Trong đó, ung thư não nguyên phát chiếm tỉ lệ nhỏ hơn trong những trường hợp ung thư não.

Tuy nhiên, không thể coi thường ung thư não nguyên phát bởi việc phát hiện ra ung thư từ những triệu chứng của chúng không hề đơn giản. Bài viết này chúng tôi sẽ giúp bạn có thêm những hiểu biết cơ bản về ung thư não nguyên phát.

Não bộ con người chúng ta được tạo thành từ nhiều loại tế bào khác nhau. Khi các tế bào này xuất hiện sự bất thường trong cách tổ chức và hoạt động, sẽ phát sinh những tế bào não bất thường. Và các khối u phát sinh từ một loại tế bào não bất thường này được gọi là u não nguyên phát.

Các loại ung thư não nguyên phát

Trên thực tế, các khối u não nguyên phát thường gặp nhất là u thần kinh đệm, u màng não, u tuyến yên, schwannomas tiền đình, u lympho CNS chính và các khối u thần kinh nguyên thuỷ (medulloblastomas). Ung thư não dạng glioma là một dạng mở rộng vì nó bao gồm nhiều phân nhóm, bao gồm astrocytomas, oligodendrogliomas, ependymomas, và rối màng mạch papillomas.

Lớp I: Lớp này chứa các mô lành tính. Dưới kính hiển vi, các tế bào trông gần giống như các tế bào bình thường của não, sự tăng trưởng của các tế bào này thường rất chậm.

Lớp II: Đây là các mô ác tính. Các mô tế bào ở lớp này trông ít giống như các tế bào bình thường hơn so với các tế bào trong lớp I.

Lớp III: Ở lớp này, các tế bào bất thường đang tích cực phát triển. Các nhà khoa học gọi những tế bào bất thường-xuất hiện là anaplastic.

Lớp IV: Các mô ác tính cũng có tế bào bất thường và có xu hướng phát triển rất nhanh về kích thước cũng như tính chất hoạt động.

Ung thư não thứ phát

Bên cạnh ung thư não nguyên phát, bệnh nhân còn mắc ung thư não do nguyên nhân thứ phát. Các khối u não thứ phát là các khối u di căn từ các tế bào ung thư lây lan qua đường máu từ một khối u nằm ở những bộ phận khác trong cơ thể.

U não thứ phát là căn bệnh thường gặp nhất trong những trường hợp ung thư não. Các khối u não do di căn là loại phổ biến nhất trong những khối u tìm thấy trong não. Chúng phổ biến hơn nhiều so với khối u não nguyên phát.