Bạn đang xem bài viết Hội Chứng Tiền Đình, Chẩn Đoán Và Điều Trị được cập nhật mới nhất trên website Sept.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Hội chứng tiền đình
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Hội chứng tiền đình biểu hiện chủ yếu là chóng mặt, mất thăng bằng và đi kèm với rung giật nhãn cầu (nystagmus).
1.2. Giải phẫu cơ quan tiền đình
Hình 1. Cơ quan tiền đình.
Cơ quan tiền đình gồm tiền đình ngoại vi và tiền đình trung ương.
Tiền đình ngoại vi: là cơ quan nhận cảm tiền đình nằm ở tai trong và tế bào thần kinh nhận cảm tiền đình có thân tế bào nằm ở hạch tiền đình:
– Mê đạo màng: Nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch. Bao gồm: các ống bán khuyên, soan nang, cầu nang và ốc tai,.
+ Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên: bên, trước và sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra của mỗi ống đổ vào soan nang gọi là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi xoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nào và nhanh như thế nào.
+ Soan nang, cầu nang: có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và gia tốc thẳng. Ví dụ: nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo góc nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe tăng tốc độ, ngừng xe lại khi có đèn đỏ, các thụ thể sẽ cho cảm tưởng tăng tốc độ hay ngừng lại.
+ Cơ quan nhận cảm:
* Mào: Nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía chân các tế bào có phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trong đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn đáy tế bào tiếp xúc với neuron của nhánh tiền đình.
* Vết: ở trong soan nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otoliths).
Hình 2. Giải phẫu tiền đình ngoại vi.
– Nhân tiền đình:
+ Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng, thân tế bào ở hạch tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đi đến nhân tiền đình nẵm giữa cầu não và hành não.
* Chức năng nhân tiền đình: (1) đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu; (2) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não; (3) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức về giác quan vị trí và vận động; (4) gửi mệnh lệnh đến các nhân vận động nằm ở thân não và tủy sống, các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ.
Tiền đình trung ương: bao gồm nhân tiền đình, các đường dẫn truyền từ nhân tiền đình lên thân não tới các nhân dây thần kinh sọ và đi xuống tủy sống.
Thân tế bào của khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào và vết mỗi bên và tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân tiền đình (ranh giới hành – cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não.
Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt.
Hình 3. Cơ quan tiền đình và cácđường dẫn truyền trong não.
Hình 4. Các trung khu ở vỏ não.
1.3. Phân biệt các tình trạng chóng mặt
1.3.1. Chóng mặt thật sự
Là cảm giác đồ vật xoay quanh bệnh nhân (chóng mặt khách quan) hoặc bệnh nhân xoay quanh đồ vật (chóng mặt chủ quan). Chóng mặt thật sự luôn luôn là một tổn thương tiền đình (trung ương hoặc ngoại vi)
1.3.2. Cảm giác chóng mặt
Là cảm giác bị dịch chuyển trong không gian, tuy không rõ nét như chóng mặt thật sự nhưng nếu nó xảy ra chỉ khi quay đầu hoặc nặng lên rõ rệt khi quay đầu thì tổn thương thường cũng có nguồn gốc từ tiền đình.
1.3.3. Cảm giác mất thăng bằng
Cảm giác này không kèm theo bất kỳ cảm giác khác lạ nào trong đầu. Nó có thể có nguồn gốc từ tiền đình, nhưng cũng có thể có nguồn gốc từ tiểu não, từ cảm giác sâu (cảm giác bản thể), từ hệ thị giác.
1.3.4. Cảm giác sợ hãi muốn té xuống
Hầu như trong đa số trường hợp có nguồn gốc từ tâm lý.
1.3.5. Cảm giác choáng váng, cảm giác hoa mắt
Thường tương ứng với những bệnh lý tim mạch hoặc bệnh tâm thần.
Vì vậy mục đích chủ yếu trên lâm sàng và đặc biệt trong hỏi bệnh là:
– Nhận biết cảm giác mà bệnh nhân mô tả dưới danh từ “chóng mặt” có đúng là có nguồn gốc từ tiền đình hay không;
– Phân biệt trong những rối loạn có nguồn gốc từ tiền đình cái nào có biểu lộ tổn thương tiền đình ngọai vi (đây là mặt mạnh của bác sĩ tai mũi họng), và cái nào có nguồn gốc từ thần kinh ảnh hưởng đến dây thần kinh tiền đình (tổn thương tiền đình ngoại biên), nhân tiền đình hoặc các đường tiền đình trung ương (tổn thương tiền đình trung ương).
2. Lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan
– Chóng mặt
+ Là triệu chứng chủ yếu. Bệnh nhân có cảm giác bị dịch chuyển, mọi vật xung quanh xoay tròn, hoặc chính bản thân bệnh nhân xoay tròn so với những vật xung quanh. Trong những trường hợp rõ ràng, cảm giác bị dịch chuyển rất rõ, có thể xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc hoặc mặt phẳng đứng ngang. Tuy nhiên trong một vài trường hợp chóng mặt không rõ ràng, bệnh nhân chỉ có cảm giác dịch chuyển hoặc lắc lư thân mình, hoặc cảm giác bay lên, rớt xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.
+ Các dấu hiệu đi kèm thường hằng định: Bệnh nhân thường có cảm giác khó chịu, thường là sợ hãi, mất thăng bằng. Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, lúc này bệnh nhân không thể đứng được. Ngoài ra bệnh nhân có thể có rối loạn dáng đi. Buồn nôn, ói mửa xuất hiện khi làm những cử động nhẹ nhàng và thường đi kèm các rối loạn vận mạch như da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim.
+ Chúng ta cần lưu ý tất cả những đặc điểm của chóng mặt:
Kiểu xuất hiện của chóng mặt:
• Có thể xuất hiện đột ngột và có tính chất xoay tròn, hoặc có thể xuất hiện từ từ với những cơn chóng mặt nhỏ nối tiếp nhau hoặc chỉ mất thăng bằng nhẹ lúc đi lại và sau đó triệu chứng này trở thành mạn tính.
• Chóng mặt xảy ra lúc thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi không, chóng mặt có lệch về một bên nào không?
Các dấu hiệu đi kèm: quan trọng nhất là các dấu hiệu về thính lực (giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), kế đến là các dấu hiệu về thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn ói, lo lắng, da tái). Lưu ý là bệnh nhân hoàn toàn không mất ý thức.
Tiền sử của bệnh nhân về tai mũi họng (viêm tai kéo dài), về thần kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), về ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt là các kháng sinh độc với tai), về mạch máu, về dị ứng.
Đặc điểm diễn tiến và tần số cơn chóng mặt
– Chóng mặt sinh lý. Xảy ra khi:
+ Não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ cảm giác sâu). Ví dụ như chóng mặt do đi xe, chóng mặt do độ cao, chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển động nối tiếp nhau (do cảm giác thị giác ghi nhận những cử động của môi trường bên ngoài không đi cùng với những biến đổi kế tiếp của hệ tiền đình và hệ cảm giác bản thể).
+ Hệ tiền đình gặp những vận động đầu mà nó chưa thích nghi, ví dụ như say sóng.
+ Tư thế bất thường của đầu và cổ, ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi sơn trần nhà.
Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua thường gặp, do vận động chủ động của đầu trong môi trường không có trọng lực là một ví dụ của chóng mặt sinh lý.
– Chóng mặt bệnh lý: do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể hoặc hệ tiền đình.
+ Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo song thị. Trong trường hợp này hệ thần kinh trung ương sẽ nhanh chóng bù trừ tình trạng chóng mặt này.
+ Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu hiếm khi là triệu chứng đơn độc. Chóng mặt lúc này thường do bệnh lý thần kinh ngoại vi (có rối loạn cảm giác sâu) làm giảm những xung động cảm giác cần thiết đến hệ thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc hệ thị giác.
+ Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân thường gặp nhất. Chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng đi. Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích.
2.2. Triệu chứng khách quan
2.2.1. Rung giật nhãn cầu (nystagmus): Đây là triệu chứng chủ yếu.
– Rung giật nhãn cầu nhãn cầu do nguyên nhân tiền đình thường đánh theo nhịp. Đó là cử động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau giữa hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não).
– Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, chúng ta cần xác định hướng, chiều và mức độ của nó.
+ Hướng (direction): Rung giật nhãn cầu tiền đình được gọi tên theo hướng đánh nhanh vì chiều này được thấy rõ nhất khi khám lâm sàng. Có thể là rung giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ), hoặc rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang – xoay tròn). Hướng của rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào vòng bán khuyên bị kích thích, tức là phụ thuộc vào vị trí của đầu trong lúc khám bệnh. Rung giật nhãn cầu được tạo ra ban đầu là do sự di chuyển của nội dịch: pha chậm của rung giật nhãn cầu đánh theo hướng của dòng nội dịch.Chóng mặt là hiện tượng bù trừ theo hướng ngược lại: hướng pha nhanh của rung giật nhãn cầu.
+ Chiều: sang (P), sang (T) đối với nystagmus ngang, lên trên, xuống dưới đối với nystagmus dọc, cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đối với nystagmus xoay tròn.
+ Mức độ:
• Độ I: xuất hiện nystagmus có chiều đánh cùng chiều với phía mà mắt liếc sang bên đó. Ví dụ nystagmus đánh sang (P) khi mắt liếc sang (P). • Độ II: nystagmus xuất hiện cả khi mắt ở đường giữa. • Độ III: nystagmus đánh sang chiều ngược lại với phía mà mắt liếc sang. Ví dụ nystagmus đánh sang (T) khi mắt liếc sang (P).
2.2.2. Rối loạn thăng bằng
Các rối loạn tĩnh: chú ý đến sự di lệch của thân, trục cơ thể. Sự di lệch này đi theo hướng của dòng nội dịch.
– Dấu hiệu Romberg: Cho bệnh nhân đứng, hai chân khép lại, ta sẽ thấy thân mình bệnh nhân nghiêng về một bên, hiếm hơn là nghiêng ra phía trước hoặc phía sau nhưng thường là cùng một phía đối với một bệnh nhân. Rối loạn này tăng lên khi bệnh nhân nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình). Nếu nặng hơn, bệnh nhân có thể bị ngã, đôi khi xảy ra đột ngột, lúc này đứng và đi không thể thực hiện được.
– Nghiệm pháp đi bộ (Unterberger test): Cho bệnh nhân đi bộ hướng đến một điểm trong một phút, hai tay đưa thẳng ra trước mặt, đầu gối chân phải co lên lên cao. Nếu cần thiết, cho bệnh nhân đếm cùng lúc để tránh tập trung. Nếu có tổn thương tiền đình, bệnh nhân sẽ khởi đầu quay trục của mình theo một hướng đặc biệt, quay hơn 450 trong 50 bước là bệnh lý.
– Nghiệm pháp giơ ngang hai tay: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay đưa thẳng ra trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ tương ứng của người khám, ta ghi nhận có sự di lệch chậm trên mặt phẳng ngang theo hướng bên tiền đình bị bệnh đối với bênh lý tiền đình ngoại biên.
Rối loạn động: sự di lệch của các chi theo hướng của dòng nội dịch.
– Nghiệm pháp bước đi hình sao (Test Babinski – Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước tới 5 bước sau đó lùi lại 5 bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây. Nếu giảm chức năng tiền đình một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về một bên (bên bệnh) khi tiến lên và lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngôi sao.
– Nghiệm pháp past pointing: Bệnh nhân giơ thẳng hai tay ra trước, ngón trỏ chạm vào ngón trỏ của người khám, sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, đưa tay lên và hạ xuống chạm vào tay người khám lần nữa. Đối với người có rối loạn tiền đình hai ngón trỏ không chạm tay người khám mà bị di lệch sang một bên, chúng ta ghi nhận độ di lệch đó. Càng làm nhiều lần, góc độ di lệch có thể càng tăng.
Trong khi khám luôn chú ý chiều của hướng đi lệch, hướng tay lệch và chiều chậm của nystagmus xem có sự tương hợp, sự hài hòa hay không.
2.2.3. Nghiệm pháp nhiệt
Đây là một nghiệm pháp dễ thực hiện, giúp chúng ta đánh giá được hoạt động của từng cơ quan tiền đình riêng biệt. Cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu nâng cao ở góc 300 độ, giữ ống bán khuyên bên ở vị trí thẳng đứng, bơm vào tai bệnh nhân nước lạnh 330 hoặc nước nóng 440 trong thời gian khoảng 40 giây, thời gian tối thiểu giữa hai lần thử là 5 phút, nước ấm ít gây khó chịu hơn nước lạnh. Chú ý khám xem màng nhĩ có bị tổn thương trước khi làm nghiệm pháp nhiệt (thủng màng nhĩ là chống chỉ định).
+ Ở bệnh nhân có tiền đình bình thường, kích thích nước lạnh xuất hiện rung giật nhãn cầu với chiều chậm hướng về tai kích và chiều nhanh theo hướng ngược lại.
+ Ở bệnh nhân tổn thương tiền đình một bên: kích thích không có rung giật nhãn cầu, hay xuất hiện rung giật nhãn cầu chậm, có biên độ yếu và thời gian ngắn hơn so với bên lành.
2.2.4. Nghiệm pháp ghế quay (Bárány)
– Cho bệnh nhân ngồi trên một ghế quay, đầu cúi ra phía trước một góc 30 độ, cho ghế quay 10 vòng trong 20 giây, sau đó ngưng lại, quan sát các phản ứng xuất hiện. Nếu chiều quay của ghế là sang bên phải thì sau khi ngưng quay bệnh nhân có rung giật nhãn cầu đánh ngang sang trái, khi đứng ngã về bên trái, ngón tay lệch về bên trái.
– Thường nghiệm pháp này dùng để khảo sát chức năng tiền đình hai bên ở những bệnh nhân bị điếc hoàn toàn.
2.2.5 Nghiệm pháp Nylen-Bárány
– Khi bệnh nhân có chóng mặt tư thế lành tính, nghiệm pháp này có mục đích làm tăng triệu chứng. Cho bệnh nhân ngồi quay đầu sang phải, nhanh chóng cho bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp hơn mặt phẳng ngang một góc 300, quan sát có rung giật nhãn cầu và chóng mặt. Sau đó đưa bệnh nhân ngồi dậy đầu vẫn tiếp tục được giữ ở tư thế quay (P) quan sát xem bệnh nhân có chóng mặt và rung giật nhãn cầu không. Nghiệm pháp được lặp lại với đầu và mắt quay sang trái nằm xuống và nhìn thẳng.
– Ngoài ra còn phải khám thêm về thần kinh xem bệnh nhân có tổn thương dây VIII thính lực, dây VII, dây V, tổn thương tiểu não, và các tổn thương về vận động, cảm giác.
2.3. Phân loại hội chứng tiền đình
2.3.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên
Tổn thương xảy ra ở bộ phận nhận cảm hoặc dây thần kinh tiền đình cho đến nhân tiền đình.
– Triệu chứng chủ quan: Chóng mặt dữ dội, xảy ra từng cơn.
– Triệu chứng khách quan mang tính chất toàn diện và hòa hợp:
+ Toàn diện: Tất cả các rối loạn tiền đình đều hiện diện như rung giật nhãn cầu (ngang – xoay tròn), lệch các ngón tay, rối loạn tĩnh trạng, rối loạn dáng đi.
+ Hòa hợp: Các triệu chứng đều cùng về một phía thường là bên bệnh. Thường kèm theo các rối loạn thính giác như ù tai, giảm thính lực.
2.3.2. Hội chứng tiền đình trung ương
Tổn thương nhân tiền đình hoặc các đường liên hệ nhân tiền đình với hệ thần kinh trung ương.
– Triệu chứng không điển hình như trong tổn thương tiền đình ngoại biên, có sự khác biệt rõ rệt so với hội chứng tiền đình ngoại biên.
+ Không có ù tai, điếc tai hay tổn thương dây VIII đi kèm: là do tổn thương nằm xa đường ốc tai và dây VIII. Thêm vào đó chóng mặt không phải là triệu chứng chủ yếu mà chỉ là triệu chứng thứ yếu: chóng mặt ít hơn, không rõ như trong hội chứng tiền đình ngoại biên. Trong khi đó mất thăng bằng mới là triệu chứng quan trọng nhất.
+ Các dấu hiệu khách quan thường là hằng định: Rung giật nhãn cầu thường tự phát và đơn thuần: đứng dọc trong tổn thương cuống não, ngang trong tổn thương cầu não và xoay tròn trong tổn thương hành não.
+ Triệu chứng không toàn diện: vì không có đủ cùng lúc các dấu hiệu.
+ Mất hòa hợp rất rõ: Vì rung giật nhãn cầu có thể có nhiều hướng (rung giật nhãn cầu sang (P), sang (T), lên trên) chiều chậm của rung giật nhãn cầu có thể không cùng chiều với ngón tay chỉ lệch và với chiều ngã về một bên trong nghiệm pháp Romberg.
+ Có thể có hiện diện các tổn thương thần kinh: Như dấu hiệu tiểu não, tổn thương thân não (dấu hiệu tháp: yếu liệt, tổn thương vận nhãn).
3. Nguyên nhân
3.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên
3.1.1. Cơn chóng mặt dữ dội xuất hiện cấp tính
Trong trường hợp này chẩn đoán tổn thương tiền đình không khó khăn: Chóng mặt rất rõ, thường là xoay tròn và nặng lên khi cử động đầu. Chóng mặt đi kèm với buồn nôn, nôn mửa và rối loạn thăng bằng (chóng mặt thường gây té ngã, bệnh nhân đi chệnh choạng hoặc không thể đi được). Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu và ngón tay chỉ lệch.
3.1.1.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên đi kèm với điếc tai (Bệnh Meniere)
Bệnh Ménière hay hội chứng Menière là bệnh lý gồm những cơn chóng mặt lặp đi lặp lại phối hợp với ù tai và điếc dần dần tai bên bệnh. Lúc đầu ù và/hoặc điếc tai có thể không xuất hiện trong những cơn đầu của bệnh. Nhưng khi bệnh tiến triển thì các triệu chứng này xuất hiện đều đặn và cường độ tăng dần lên trong cơn chóng mặt.
– Cơn chóng mặt thường xảy ra đột ngột, kéo dài nhiều phút hoặc cả giờ đồng hồ. Chóng mặt thường theo kiểu xoay tròn và ở mức độ nặng làm bệnh nhân không thể đứng hoặc đi lại được. Chóng mặt thường đi kèm với buồn nôn, nôn mửa, ù tai, cảm giác đầy cả tai, và giảm thính lực (cường độ có thể tăng dần trong cơn).
– Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu có hướng ngang (có khi kèm thêm xoay tròn). Pha chậm của rung giật nhãn cầu cũng như hướng ngón tay chỉ lệch, hướng nghiêng người trong nghiệm pháp Romberg đều cùng phía với tai bệnh. Bệnh nhân có khuynh hướng nằm nghiêng, tai bệnh hướng lên trên (nằm áp tai lành xuống mặt giường) và không thích nhìn sang bên lành vì động tác này làm nặng thêm tình trạng chóng mặt và rung giật nhãn cầu.
– Các cơn thay đổi rất nhiều về mức độ nặng nhẹ và về tần số xuất hiện. Cơn có thể xảy ra nhiều lần trong tuần và nhiều tuần liên tiếp, hoặc có khi chỉ tái phát sau nhiều năm không có cơn.
– Trong các thể nhẹ của bệnh, bệnh nhân thường có cảm giác nặng đầu, kém tập trung chứ không phải chóng mặt đúng nghĩa, và có thể bị chẩn đoán lầm là lo lắng hoặc trầm cảm.
– Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, nam nữ đều mắc bệnh như nhau.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1) Có những cơn tương tự trước đó. 2) Tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi. 3) Trong cơn có chóng mặt dữ dội đi kèm với giảm thính lực một bên, ù tai hoặc cảm giác đặc cả tai. 4) Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu đánh về chiều tai lành, còn nghiệm pháp ngón tay chỉ lệch và nghiệm pháp Romberg thì nghiêng về tai bệnh. 5) Không có các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương. 6) Thính lực đồ ghi nhận điếc tiếp nhận một bên tai, chủ yếu ở những tần số cao và có hiện tượng chọn lọc.
– Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, có thể là do tăng thể tích trong hệ thống nội dịch do giảm sự hấp thu hoặc tắc nghẽn trong ống dẫn.
– Điều trị:
+ Điều trị trong cơn cấp: Nằm tại giường là phương pháp điều trị tốt nhất vì bệnh nhân có thể tìm ra một tư thế thích hợp để chóng mặt ít xảy ra nhất.
+ Trong những cơn kéo dài có thể dùng dimenhydrinate, cyclizine, meclizine.
+ Chế độ ăn giảm muối cũng nên dùng dù rằng hiệu quả của chế độ ăn này khó mà đánh giá được.
+ Có thể điều trị bằng phẫu thuật.
3.1.1.2. Hội chứng tiền đình ngoại biên không có điếc tai đi kèm
– Khi không có điếc tai đi kèm, chúng ta cần phân biệt giữa hội chứng tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương xảy ra đột ngột. Trong hội chứng tiền đình ngoại biên sẽ không có các dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não đi kèm.
– Viêm thần kinh tiền đình.
+ Cơn xảy ra kịch phát, thường chỉ có chóng mặt, không có ù tai, điếc tai đi kèm.
+ Thường gặp ở tuổi trung niên, xảy ra ở cả hai giới.
+ Cơn chóng mặt xảy ra sau khi bị nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, do đó nghĩ nhiều đến có thể do nhiễm siêu vi.
+ Chóng mặt tự thuyên giảm trong vòng vài giờ, vài ngày. Việc điều trị chỉ là ủ ấm. Nếu kéo dài có thể sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng.
+ Cơn chóng mặt có thể chỉ là một đợt duy nhất hoặc có khi tái đi tái lại nhiều lần (gọi là bệnh lý tiền đình mạn tính), nhưng luôn có tiên lượng tốt vì không ảnh hưởng đến ốc tai.
3.1.2. Chóng mặt ngoại biên xuất hiện mạn tính
Trong trường hợp này chóng mặt thường không rõ, xảy ra trong thời gian ngắn hoặc thường gặp là cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng bằng và thường khó phân biệt với cảm giác sợ ngã, cảm giác hoa mắt.
3.1.2.1. Chóng mặt tư thế
– Tất cả các trường hợp chóng mặt đều nặng lên khi có cử động của đầu, tuy nhiên gọi là chóng mặt tư thế chỉ khi mà chóng mặt xuất hiện ở một tư thế định sẵn trong không gian.
– Chóng mặt tư thế lành tính (Benign Positional Vertigo):
+ Bệnh có đặc điểm là cơn chóng mặt kịch phát và rung giật nhãn cầu xảy ra ở những tư thế đặc biệt của đầu, nhất là khi nằm xuống, khi lật qua lật lại trên giường, khi ngóc đầu lên và đứng dậy, khi ngửa đầu ra sau. Mỗi cơn kéo dài chưa đầy một phút, nhưng có thể có nhiều cơn lặp lại trong nhiều ngày, nhiều tháng hoặc hiếm hơn nhiều năm. Khám lâm sàng hoàn toàn không phát hiện bất thường về thính lực, về tổn thương trong tai, hoặc bất thường ở những nơi khác.
+ Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen – Barany. Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất hiện cơn chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám hoặc thành giường và ngồi dậy. Chóng mặt thường kèm theo những cử động đong đưa của mắt và rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngang – xoay tròn, hướng xuống nền nhà. Chóng mặt và rung giật nhãn cầu kéo dài không quá 30 – 40 giây (thường không quá 15 giây). Khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi thường bệnh nhân vẫn còn chóng mặt và vẫn còn rung giật nhãn cầu.
+ Lặp lại nghiệm pháp này, chóng mặt và rung giật nhãn cầu sẽ ít rõ ràng hơn, sau 3 – 4 lần chúng ta sẽ không thấy xuất hiện chóng mặt và rung giật nhãn cầu nữa. Tuy nhiên sau khi cho bệnh nhân nghỉ một thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt và rung giật nhãn cầu nhãn cầu có thể xuất hiện lại với mức độ trầm trọng như lúc đầu.
+ Lưu ý rằng nghiệm pháp Nylen – Barany âm tính vẫn không thể loại trừ chẩn đoán. Ở một số bệnh nhân không có chóng mặt và rung giật nhãn cầu khi làm nghiệm pháp này, tuy nhiên dựa vào bệnh sử và những yếu tố khác chúng ta vẫn phải nghĩ đến chóng mặt tư thế lành tính.
3.1.2.2. Chóng mặt không theo tư thế
Do viêm tai, do u thần kinh thính giác (neurinome).
3.1.3. Chóng mặt ngoại vi xảy ra trong các tình huống đặc biệt
– Chóng mặt do thuốc: Thuốc gây nên tổn thương do độc tính lên tế bào nhận cảm và tổn thương này mang tính chất không hồi phục.
+ Thuốc thường gặp nhất là nhóm kháng sinh Aminoglycoside (đặc biệt là Streptomycine, Gentamycine, Kanamycine). Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiền đình ngoại vi cấp tính. Sử dụng các kháng sinh này 2 – 4 tuần có thể gây nên tổn thương vĩnh viễn hai bên mê đạo (mất tính kích thích). Cách điều trị duy nhất là phòng ngừa, không để xảy ra vì tổn thương này phụ thuộc vào liều lượng, cơ địa bệnh nhân có suy thận hay không.
+ Hai loại thuốc lợi tiểu – furosemide (Lasix) và acide étacrynic (Edecrine) – có thể gây nên rối loạn tiền đình – ốc tai (chóng mặt, ù tai, điếc tai). Các rối loạn này thường là hồi phục, nhưng trong một số trường hợp có thể không hồi phục. Tổn thương thường xảy ra khi dùng liều cao, đường tĩnh mạch, chức năng thận suy giảm.
+ Quinine và salicylate liều cao có thể gây ra chóng mặt kèm ù tai.
3.2. Hội chứng tiền đình trung ương
3.2.1. Cơn chóng mặt dữ dội cấp tính
– Cơn chóng mặt kịch phát xảy ra mà không có tổn thương thính lực đi kèm, giúp chúng ta có thể phân biệt được với hội chứng tiền đình ngoại biên.
– Nguyên nhân mạch máu: Nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não biểu hiện bằng hội chứng tiền đình cấp tính như chóng mặt, buồn nôn, ói mửa. Chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác (ví dụ như triệu chứng tiểu não), tuy nhiên không phải lúc nào cũng có những dấu hiệu thần kinh này.
– Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): Cũng có thể có những cơn chóng mặt cấp tính dữ dội. Tuy nhiên ít khi nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân chỉ có đơn thuần cơn chóng mặt mà không kèm những tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) như triệu chứng tiểu não, liệt giữa nhân, triệu chứng tháp.
3.2.2. Chóng mặt trung ương xuất hiện mạn tính
– Chóng mặt tư thế có nguồn gốc trung ương:
+ Hiếm gặp hơn chóng mặt tư thế ngoại biên. Khác với chóng mặt tư thế ngoại biên là chóng mặt ở đây xảy ra ngay lập tức ở những tư thế khác nhau khi làm nghiệm pháp Nylen – Barany; không có hiện tượng quen dần khi lập lại nghiệm pháp này nhiều lần. Rung giật nhãn cầu thấy nhãn cầu đánh nhiều hướng.
+ Thường do thiếu máu não động mạch đốt sống - thân nền hoặc hiếm hơn do u hố sọ sau.
– Chóng mặt không theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường có thể do u não, hoặc hiếm hơn do bệnh xơ cứng rải rác.
3.2.3. Chóng mặt xuất hiện trong những tình huống đặc biệt
– Do sử dụng thuốc làm tổn thương các đường tiền đình trung ương ví dụ như thuốc chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc hạ huyết áp, thuốc giảm đau, thuốc an thần.
– Chóng mặt và Migraine: Cơn chóng mặt có thể xảy ra lúc đầu cơn migraine. Chóng mặt có thể là triệu chứng đơn độc hoặc đi kèm với những dấu hiệu tổn thương hệ động mạch đốt sống thân nền.
4. Chẩn đoán phân biệt
– Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ ngã, cảm giác mất thăng bằng, cảm giác choáng váng do nguyên nhân tâm lý.
– Dưới danh từ “chóng mặt” bệnh nhân có thể mô tả một số biểu hiện về tâm lý mà chúng ta dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối loạn tiền đình.
– Để nhận dạng nguyên nhân tâm lý chúng ta cần lưu ý:
+ Khi cảm giác bất thường là cảm giác sợ ngã, bệnh nhân sợ ngã nhưng không bao giờ bệnh nhân bị ngã. Ngược lại, bệnh nhân có tổn thương tiền đình thật sự cũng có cảm giác sợ ngã và thực tế đã bị ngã một hoặc nhiều lần.
+ Khi cảm giác bất thường đi kèm với rối loạn tri giác: Choáng váng, hoa mắt, xỉu và có thể là nguyên nhân tâm lý.
– Phân biệt chóng mặt và hoa mắt: Hoa mắt gồm những cảm giác bệnh nhân thường mô tả như đầu óc quay cuồng, xỉu, hay choáng váng, không kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt). Những cảm giác này xảy ra trong điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: như kích thích thần kinh X quá mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hạ oxy máu, hạ đường máu và có thể lên đến cực điểm là mất ý thức, choáng.
– Chúng ta sẽ gặp khó khăn hơn khi phải chẩn đoán phân biệt chóng mặt với cảm giác mất thăng bằng, đứng không vững, cảm giác đầu trống rỗng.
– Các yếu tố giúp chúng ta nghĩ đến nguyên nhân tâm lý là:
+ Xảy ra nơi công cộng, đông người, không bao giờ xảy ra khi chỉ có một mình. + Không có sự thay đổi gì cả khi làm các động tác xoay đầu. + Khi làm nghiệm pháp Romberg, xuất hiện ngay lập tức sau khi cho bệnh nhân nhắm mắt hiện tượng chao đảo lắc lư.
– Những biểu hiện này thường xảy ra trong tình trng lo lắng, căng thẳng thần kinh hoặc có thể đi kèm với một bệnh tâm thần (loạn thần …).
5. Điều trị
– Điều trị nguyên nhân: Tùy nguyên nhân mà cách điều trị khác nhau, có thể dùng thuốc hoặc phẫu thuật.
– Điều trị triệu chứng: Đối với triệu chứng chóng mặt, có các nhóm thuốc sau:
1. Dẫn xuất của Acetyl leucine:
+ Taganin (Acetyl-AL-Leucine) 500mg, dạng viên (4v/ngày) hoặc tiêm tĩnh mạch (2 ống/ngày).
2. Kháng Histamin (Antihistamine)
+ Meclizine (Antivert, Bonine): 25 – 50mg mỗi 4 – 6 giờ
+ Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp mỗi 4 – 6 giờ
+ Betaserc (betahistidin dihydrochloride): viên 8, 16, 24 mg. Uống 32mg/ngày.
3. Kháng Cholinergic (Anticholinergic)
+ Scopolamine: 0,6mg uống mỗi 4 – 6 giờ
4. Đồng vận giao cảm (Sympathomimetic):
+ Amphetamine, Ephedrine.
Tài liệu tham khảo
1. Adams RD. Priciples of neurology. 6th Ed. McGrawhill, Inc.1997. 2. DeJong’s The Neurologic examination. 5th Ed. Lippincott Raven, 1992. 3. Lê văn Thành. Bệnh học thần kinh. Nhà xuất bản Y học .Tp HCM. 1990. 4. Bebear J.P., Dauman R. Syndrome vestibulaire. Encycl. Med. Chir, Neurologie, 17042 A10, 8p, 1998 5. Cambier J., Masson M., Dehen H. et al. Neurologie. 7eme edn, Masson, Paris 1994.
Nguồn:
Lê Tự Phương Thảo. http://bacsinoitru.vn/f69/hoi-chung-tien-dinh-611.html
CHIA SẺ BÀI VIẾT
Chẩn Đoán Và Điều Trị Hội Chứng Turner Thế Nào?
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Thị Mỹ Linh – Bác sĩ Nhi sơ sinh – Khoa Nhi – Sơ sinh – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ Chuyên khoa I Nguyễn Thị Mỹ Linh có 12 năm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý Nhi.
Hội chứng dị tật bẩm sinh luôn là mối đe dọa đến con trẻ, hội chứng Turner là một trong số đó. Tìm hiểu việc chẩn đoán và điều trị hội chứng Turner là điều mà các bậc cha mẹ nên quan tâm.
1. Định nghĩa hội chứng Turner là gì?
Khi sinh ra, người con được thừa hưởng 23 nhiễm sắc thể (NST) đơn từ cha và 23 NST đơn từ mẹ, tạo thành 23 cặp NST. NST Đóng vai trò quan trọng trong việc di truyền, ghi lại cấu trúc di truyền ở cấp tế bào.
Hội chứng Turner (TS) là bệnh do mất một phần hay toàn bộ nhiễm sắc thể (NST) giới tính hai ở nữ giới. Mất một NST giới tính có thể ở tất cả các tế bào 45,X – monosomy, hoặc chỉ có ở một dòng tế bào trong cơ thể – thể khảm.
Căn nguyên của hội chứng này là hậu quả của việc không phân li bất thường các NST giới tính khi phân bào giảm nhiễm hoặc trong khi phân bào nguyên nhiễm để tạo nên thể monosomy hoặc thể khảm.
Đột biến cấu trúc NST là rối loạn do sự đứt gãy chromatid của NST khi NST chưa nhân đôi ở gian kỹ của chu kỳ tế bào. Rối loạn cấu trúc NST X gặp có thể do mất đoạn, đảo đoạn, isochromosome, chuyển đoạn, sự tạo NST hình nhẫn để tạo các rối loạn cấu trúc khác nhau của TS.
2. Chẩn đoán và triệu chứng lâm sàng của bệnh
2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng được mô tả như: lùn, thiểu năng sinh dục, thừa da cổ, tóc mọc thấp, và cẳng tay cong ra ngoài.
Bệnh nhân có karyotype (kiểu nhân đồ):
45,XO
Thể khảm: 45,XO/46,XX, 45,XO/46,XX/47,XXX, …
Rối loạn cấu trúc: iXp, iXq, delXp, delXXq, rX, …
Nghiên cứu tiến hành chẩn đoán trước sinh cho hội chứng Turner bằng cách xét nghiệm máu mẹ, siêu âm thai, karyotype thai nhi từ nước ối, tua rau. Nhưng khi có nghi ngờ chẩn đoán thai nhi bị Turner trước sinh, karyotype cần làm để chẩn đoán xác định sau sinh.
2.2. Triệu chứng lâm sàng
Lùn: thường thấp hơn 2 độ lệch chuẩn so với tuổi.
Thiểu năng sinh dục: đến 12-13 tuổi mà không có các đặc tính sinh dục phụ như tuyến vú phát triển, lông mu, kinh nguyệt.
Thừa da cổ/mang cánh bướm: Thừa da vùng sau gáy, làm cổ trông to ra.
Tóc mọc thấp: Đường tóc ở dưới thấp hơn bình thường.
Cẳng tay cong ra ngoài: Ở nữ trưởng thành bình thường góc cánh tay và cẳng tay khoảng 12 độ. Trong khi ở bệnh nhân TS góc này thường 15-30 độ.
Nếp quạt ở mắt: nếp da ở góc mắt.
Ngoài các triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như:
Thiểu sản móng: móng tay ngắn và vểnh lên.
Ngực rộng hình khiên: Ngực rộng so với chiều dài lồng ngực, khoảng cách 2 núm vú tương đối xa nhau.
Xương bàn tay IV/V thấp: Khi kẻ đường thẳng từ điểm đầu của xương bàn tay III và đầu xương bàn tay V thì đầu xương bàn tay IV nằm ở dưới đường thẳng này.
Phù mu bàn chân/tay: Phù mu bàn chân/tay được cho là do rối loạn mạch bạch huyết trong TS.
Cận/loạn thị: Khi trẻ đã khám chuyên khoa mắt và được chẩn đoán cận/loạn thị.
Sắc tố da: Nốt sắc tố da thẫm.
2.3. Xét nghiệm
Xét nghiệm karyotype là bắt buộc để chẩn đoán hội chứng Turner
Nồng độ FSH, LH và estradiol được đo cho bệnh nhân khi vào viện, và đo mỗi 6-12 tháng sau điều trị hormone nữ.
Chức năng tuyến giáp được chỉ định cho các bệnh nhân Turner bằng cách đo TSH và T4 hoặc FT4.
Để phát hiện các dị tật về hệ tim mạch và thận tiết niệu, siêu âm tim và siêu âm thận tiết niệu được chỉ định cho bệnh nhân.
Đánh giá khả năng nghe.
DQ hoặc IQ.
Tỷ trọng xương (nếu trên 18 tuổi).
Đối với bệnh nhân karyotype có mar (đoạn nhiễm sắc thể không xác định), kỹ thuật PCR được áp dụng để xác định bệnh nhân có gen TDF hay không.
3. Phương pháp điều trị
3.1. Điều trị GH
GH được chỉ định cho bệnh nhân bị lùn khi tuổi xương <13 tuổi và chiều cao thấp – 2SD so với tuổi của nữ (Giá trị sinh học của người Việt Nam – Bộ y tế 2003 hoặc WHO 2007). Tuổi điều trị nên bắt đầu sớm vào lứa tuổi 7-8 tuổi, thậm chí từ 2 tuổi.
Liều GH là 0,05mg/kg/ngày, tiêm dưới da buổi tối hàng ngày. Chiều cao cần theo dõi 3-6 tháng 1 lần đều điều chỉnh liều cho tăng trưởng phù hợp. Nếu cho liều GH cao hơn cần kiểm tra và tránh để IGF-I cao hơn bình thường.
Dừng điều trị GH đến khi chiều cao đạt được như bình thường, hoặc tuổi xương trên 14 tuổi, hoặc chiều cao tăng dưới 2 cm/năm.
3.2. Điều trị hormone nữ
Bệnh nhân Turner từ 12-15 tuổi mà có chậm phát triển sinh dục được chỉ định điều trị hormon nữ.
Liều estrogen được bắt đầu sử dụng như sau: ethinyl estradiol biệt dược Mikrofollin/Vinafolin 0,05 mg, liều 1⁄4 viên/ngày. Liều estrogen được tăng dần 3-6 tháng 1 lần cho đến liều ethinyl estradiol 2mg/ngày. Liều thuốc cần điều chỉnh dựa vào phát triển sinh dục phụ, tuổi xương, phát triển tử cung làm sao để hoàn toàn dậy thì trong 2-4 năm.
Progesterone, biệt dược là Orgametril hoặc Duphaston 5mg/1 viên, liều 1 viên/ngày được bổ sung khi trẻ bắt đầu có kinh nguyệt. Để tạo vòng kinh giả, estrogen được cho ngày 1 đến ngày 23 của kỳ kinh. Progesteron được cho từ ngày 10 đến ngày 23 của kỳ kinh.
Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đăng ký trực tuyến TẠI ĐÂY.
Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vào những năm 70 và 80 là 0,7% đối với đàn ông da trắng, 1,6% đối với đàn ông Mỹ gốc Phi, tỷ lệ này tăng hàng năm khoảng 3,1% tính đến năm 1995. Tại Châu Âu, con số tử vong năm 1994 tại Hà Lan: 33/100.000 người, tại Thuỵ Điển: 28/100.000 người.
Có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ mắc bệnh ở các dân tộc: cao nhất ở người Mỹ gốc Phi: 250/100.000 người, sau đó là người Mỹ gốc Châu Âu; thấp nhất tại các nước Châu á: 93,8/100.000 người tại Trung Quốc, ở Châu Âu các nước Scandinavian có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất.
Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh này. Trong một số nghiên cứu đơn lẻ người ta thấy tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt tình cờ phát hiện được qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý sau mổ mở u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là 7,2%. Theo số liệu của Nguyễn Anh Tuấn, tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt từ năm 1991-1995 tại Hà Nội: 1,3/100.000 người và tại Thành phố Hồ Chí Minh trong năm 1995-1996: 2,3/100.000 người.
Ung thư tuyến tiền liệt được coi là căn bệnh của người cao tuổi, tần suất mắc bệnh tăng tỷ lệ so với lứa tuổi, phần lớn các trường hợp phát hiện bệnh sau 50 tuổi, tuổi trung bình được chẩn đoán: 72 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh của người Mỹ gốc Châu Âu trước 65 tuổi – 21/100.000 người, sau 65 tuổi tỷ lệ này – 819/100.000 người. ở Pháp, năm 1987 có 8/100.000 người mắc bệnh từ 50 đến 54 tuổi so với 240/100.000 người từ 70 đến 74 tuổi .
Về điều trị, Y học đã tìm nhiều biện pháp để nâng cao thời gian sống và chất lượng sống cho người bệnh như: phẫu thuật triệt căn, cắt toàn bộ tuyến tiền liệt qua mổ mở hoặc mổ nội soi, xạ trị 3D, hóa trị, điều trị nội tiết…
3.3. Siêu âm Siêu âm là biện pháp chẩn đoán có giá trị đối với ung thư tuyến tiền liệt, siêu âm hỗ trợ quan trọng cho thăm khám lâm sàng, do đó cần có những người chuyên sâu về siêu âm tiết niệu làm chẩn đoán. Ở các nước phát triển, khi đi sâu nghiên cứu sàng lọc và chẩn đoán, đã cho thấy siêu âm qua trực tràng có khả năng phát hiện được các khối ung thư tuyến tiền liệt có thể tích 2 – 4mm. * Siêu âm trên xương mu Siêu âm trên xương mu cho phép đánh giá những ảnh hưởng của đối với ung thư tuyến tiền liệt đường tiết niệu trên, đặc biệt giai đoạn muộn của bệnh. Có thể thấy thành bàng quang giãn mỏng, hay viêm dày, niệu quản bể thận giãn ứ nước do u chèn ép. Qua siêu âm có thể đánh giá được các tổn thương khác như hạch chậu, mức độ xâm lấn u vào bàng quang, ngoài ra có thể đo kích thước tuyến tiền liệt. Nhược điểm của siêu âm trên xương mu là sử dụng đầu dò tần số thấp, khi siêu âm bị giới hạn bởi xương mu, không quan sát trực tiếp được tuyến tiền liệt, do vậy không cho được những hình ảnh rõ nét. * Siêu âm qua trực tràng Từ những năm 1968, Watanabe đã lần đầu tiên sử dụng siêu âm qua trực tràng mô tả hình ảnh về tuyến tiền liệt. Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng từ giữa thập niên 80. Siêu âm qua trực tràng sử dụng đầu dò tần số cao 5 – 7MHz nên cho hình ảnh rõ nét hơn so với siêu âm trên xương mu, có thể phát hiện được UT có đường kính 2-4 mm, đồng thời giúp sinh thiết chính xác hơn nhờ có thiết bị định vị đi kèm với đầu dò.3.4. Sinh thiết tuyến tiền liệt Sinh thiết TTL đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán sớm, điều trị, tiên lượng UTTTL. Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng có độ chính xác cao. Số mẫu sinh thiết dương tính tỷ lệ mức độ phát triển u.3.5. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh Xạ hình xương, chụp cộng hưởng từ, PET Scan, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm, XQ xương, chụp thận thuốc tĩnh mạch, được coi là những phương pháp xác định giai đoạn phát triển của UTTTL.3.6. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của chẩn đoán hình ảnh, CT xoắn ốc ra đời, từ năm 1990 với 1 đầu chụp, quay 3600, chụp nhanh, hình ảnh 3 chiều rõ nét, đến nay đã cải tiến thêm 64 320 đầu chụp, nâng số hình ảnh chụp trong 1 giây lên đáng kể, trở thành 1 biện pháp chẩn đoán hình ảnh lý tưởng trong xác định xâm lấn u, di căn hạch, phân bố mạch máu giúp cho định hướng đường hướng xử trí.3.7. Xạ hình xương (Scintigraphy osseuse) Xạ hình xương có độ nhạy cao trong chẩn đoán di căn xương. Xạ hình xương cần được phối hợp với khám xương để chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng đau xương khác như viêm xương khớp, thoát vị đĩa đệm… Xạ hình xương dương tính không đặc hiệu riêng cho UTTTL, kết quả xạ hình xương âm tính rất có giá trị trong đánh giá trước và sau điều trị.3.8. PET Scan (positron emission tomography) PET Scan là phương pháp xác định giai đoạn bệnh hiện đại dựa trên các hình ảnh cắt lớp được chụp sau khi tiêm các hoạt chất phóng xạ như 18 – Fluoro – Deoxy Glucose (FDG). Các chất phóng xạ này sẽ tích tụ lại những nơi tăng chuyển hoá glycolyse do UT. Ưu điểm của phương pháp này là có khả năng phát hiện di căn sớm.4. Điều trị ung thư tuyến tiền liệt Với sự gia tăng của UTTTL trong một xã hội công nghiệp phát triển thì sự lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm bớt chi phí y tế một cách hợp lý là một vấn đề quan trọng. Các nhà tiết niệu phải là người cung cấp cho bệnh nhân thông tin về mức độ bệnh, các phương pháp điều trị cùng chỉ định của nó, tránh chẩn đoán quá dẫn đến điều trị quá.
Các yếu tố quyết định chỉ định điều trị: – Tuổi, tình trạng sức khỏe của người bệnh – Nguy cơ phát triển bệnh, bao gồm: + Nồng độ PSA huyết thanh + Giai đoạn lâm sàng (stade – TNM). + Điểm Gleason4.1. Điều trị phẫu thuật – Nguyên tắc điều trị: + Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh và bóng của ống dẫn tinh + Nạo hạch chậu Các phương pháp điều trị phẫu thuật chủ yếu hiện nay đối với UTTTL : – Phẫu thuật nội soi: nội soi ổ bụng (LRP), hoặc có sự hỗ trợ của ROBOT (RORP) – Phẫu thuật mở cắt toàn bộ TTL: qua đường sau xương mu (RRP), hoặc qua đường tầng sinh môn (PRP)4.2. Điều trị bằng thuốc – Mục đích của điều trị là sử dụng các thuốc nhằm ngăn chặn từng khâu trong quá trình phát triển của UT, chủ yếu là UTTTL giai đoạn muộn khi đã có tái phát và di căn xa không còn khả năng điều trị triệt căn. – Sự phát triển của UTTTL được mô tả như là một hệ thống dưới sự điều khiển của yếu tố: – hormon sinh dục nam – các yếu tố thụ cảm thể – các men chuyển, là những yếu tố gây ra sự biến đổi trong gène tế bào: + Những năm 40 của thế kỷ 20, Huggins và các đồng nghiệp đã mô tả một cách hệ thống về mối quan hệ giữa hormon nam và sự phát triển UTTTL, tác giả nhận thấy nguồn hormon tại tinh hoàn và tuyến thượng thận có vai trò kích thích UT phát triển và việc ngăn chặn có thể đạt được bằng các biện pháp loại bỏ hormon nam. + Các yếu tố thụ cảm thể, đặc biệt các thụ cảm thể tín hiệu (AR-Signaling) đóng vai trò trung gian trong việc điều chỉnh các tác động của hormon nam lên tế bào và đóng vai trò chính đối với UT tồn tại dai dẳng sau khi loại bỏ các nguồn hormon nam. Quá trình này có thể ngăn chặn được bằng các biện pháp ức chế AR. + Ngoài ra, việc sử dụng các thuộc ức chế men chuyển – 5α reductase (Dutasteride) hoặc kết hợp với thuốc ức chế sản xuất tiền hormon nam tuyến thượng thận (ketoconazole) cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTTTL. Những năm gần đây, các nghiên cứu mới về việc sử dụng trở lại các chất hoá trị liệu cho thấy có tác dụng nhất định trên các AR và gène tế bào, các thuốc này đang tiếp tục được phát triển cũng như các thuốc trong tương lai tác động trực tiếp lên gène. 4.3. Các phương pháp điều trị chuyển đổi Hiện nay, có một số kỹ thuật mới không phẫu thuật để điều trị UTTTL: – Điều trị bằng chùm siêu âm cường độ cao qua đường trực tràng (HIFU – Transrectal high – intensity focused ultrasound). – Phẫu thuật lạnh (Cryoablation). – Điều trị bằng chùm tia xạ ngoài (EBRT – externalbeam radiation therapy). – Điều trị bằng chùm vi sóng (Microwave Ablation).
Chẩn Đoán Và Điều Trị
Ung thư gan – Chẩn đoán và điều trị
1. Khái niệm
Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trong các loại ung thư trên thế giới. Bệnh rất phổ biến tại các nước đang phát triển, đặc biệt là tại Đông Á và Đông Nam Á.
Những nguyên nhân chính dẫn tới ung thư gan là nhiễm viêm gan siêu vi B, siêu vi C, hay xơ gan. Ở Việt Nam các bệnh này khá phổ biến, đòi hỏi việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về ung thư gan và một chương trình tầm soát bệnh gan trên cả nước.
2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư gan
2.1. Virus viêm gan B
Đây là yếu tố đã được công nhận là nguy cơ hàng đầu của ung thư tế bào gan. Trên thế giới hiện nay, người ta ước tính có khoảng 360 triệu người bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính mà trong số đó khoảng 25% có thể sẽ có ung thư tế bào gan.
Ở châu Á, ít nhất 1 trong 200 bệnh nhân nhiễm siêu vi B sẽ mắc bệnh ung thư gan mỗi năm (0.5%/năm). Tỉ lệ này tăng lên 1%/năm ở bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, và 2.5%/năm ở bệnh nhân xơ gan. Người mang siêu vi B có khả năng mắc ung thư gan cao hơn 100 lần so với người không mang siêu vi.
2.2. Virus viêm gan C
Đây là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai của ung thư tế bào gan, sau viêm gan virus B mạn. Nhiễm viêm gan virus C mạn là nguyên nhân chính của ung thư tế bào gan ở các nước phương Tây và Nhật bản. Trên thế giới, khoảng 170 triệu người (3% dân số thế giới ) bị nhiễm viêm gan virus C mạn, thường lây truyền bằng đường tình dục và tiêm chích. Mỗi năm lại tăng thêm 3 – 4 triệu người nhiễm mới virus viêm gan C.
Người ta đã tính khoảng 2 – 4% những người nhiễm HCV mạn sẽ tiến triển thành ung thư tế bào gan. Người có bệnh xơ gan với siêu vi C mạn tính có nguy cơ phát triển ung thư gan cao nhất với tỉ lệ 2% - 8%/năm. Tuy nhiên, người nhiễm siêu vi C nhưng không bị xơ gan có nguy cơ thấp. Vì vậy, các tài liệu chỉ khuyến cáo người bệnh đồng thời bị xơ gan và mắc siêu vi C nên tham gia chương trình tầm soát.
Bệnh nhân nhiễm HIV và siêu vi B hay có bệnh gan phát triển nhanh, và khi bệnh đến giai đoạn xơ gan, thì có nguy cơ cao phát triển thành ung thư gan. Thống kê cho thấy 25% ca tử vong ở người nhiễm HIV sau khi điều trị chống HIV là do ung thư gan gây ra.
2.3. Rượu
Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây xơ gan và đó là cái nền để gây ra ung thư tế bào biểu mô gan. Ở những nước, như Mỹ, tỉ lệ lưu hành HBV thấp, nguy cơ bị ung thư gan tăng cao đến 40% ở những người uống rượu nhiều.
Một nguy cơ khác gây ra ung thư gan là bệnh Gan nhiễm mỡ không liên quan đến rượu (Non alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Bệnh xảy ra do các rối loạn trao đổi chất và tình trạng béo phì gây ra.
2.4. Aflatoxin (AF)
Aflatoxin là một mycotoxin được tiết ra từ các loài nấm mốc Aspergillus flavus, A. parasiticus thường mọc trên đậu phộng và các hạt ngũ cốc bị ẩm ướt. Từ lâu người ta đã chứng minh chúng có thể gây ung thư gan thực nghiệm trên súc vật. Đây là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ bị ung thư tế bào biểu mô gan.
2.5. Xơ gan và các bệnh gan mạn tính
Đa số các ung thư tế bào biểu mô gan phát triển trên nền gan đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan. Tỉ lệ phát bệnh ung thư tế bào biểu mô gan hàng năm tăng theo mức độ nặng của thương tổn gan: 0,5 – 1% với viêm gan mạn và xơ gan. Bên cạnh đó, một số bệnh mạn tính của gan cũng đưa đến ung thư tế bào biểu mô gan như :
– Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.
– Hội chứng Budd – Chiari: thường gặp ở Nam Phi, nơi mà 47% chuyển thành ung thư tế bào biểu mô gan.
– Xơ gan tự miễn.
– Xơ gan ứ mật tiên phát.
– Chứng nhiễm sắc tố di truyền.
– Bệnh Wilson.
– Những bệnh chuyển hóa như rối loạn chuyển hóa pocphirin, thiếu hụt alpha 1 antitrypsin.
2.6. Các yếu tố nguy cơ khác
– Dioxin/chất độc màu da cam.
– Thuốc trừ sâu.
– Các hóa chất tìm thấy trong nước uống không sạch.
– Yếu tố gia đình.
– Các ký sinh trùng.
Bảng 1. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Mỹ (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD) và Hiệp hội Nghiên cứu Gan châu Âu (European Association for the Study of Liver, EASL), các nhóm bệnh nhân sau nên được tầm soát ung thư gan.
– Nam châu Á trên 40 tuổi có mang mầm bệnh siêu vi B Nữ châu Á trên 50 tuổi có mang mầm bệnh siêu vi B. – Người mang mầm bệnh siêu vi B với tiền sử ung thư gan trong gia đình. – Bệnh nhân không bị xơ gan nhưng nhiễm siêu vi C mãn tính và bị xơ hoá gan nặng. – Bệnh nhân xơ gan.
Hình 1. Các yếu tố nguy cơ của ung thư gan và phân chia phân thùy gan
3. Tầm soát ung thư gan
4. Chẩn đoán
4.1. Triệu chứng lâm sàng
– Tuổi và giới:
Ung thư tế bào biểu mô gan thường gặp nhiều ở lứa tuổi từ 50 – 60 tuổi, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình ở các nuớc Đông Nam Á và châu Phi thường thấp hơn các nước khác. Theo Okuda, tuổi trung bình của UTTBG ở Nhật Bản là 56,8 tuổi ở nam và 59,9 tuổi ở nữ.
Về giới, ung thư tế bào biểu mô gan thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nam/nữ thay đổi từ 2/1 đến 9/1.
– Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng:
Cảm giác đau hoặc tức hạ sườn phải, đây là triệu chứng thường gặp nhất với khoảng trên 50% bệnh nhân.
Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thường gặp ở khoảng 50% bệnh nhân.
Sụt cân và chán ăn cũng là các triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ từ 30 – 95%.
Xuất huyết tiêu hóa ít gặp.
Vàng da thường là do chèn ép đường mật hoặc do rối loạn chức năng tế bào gan. Tần suất của vàng da tắc mật vào khoảng 1,9% trong nghiên cứu của Okuda và 2,1% trong một nghiên cứu khác ở Pháp.
Đau xương do di căn xương thường khu trú ở cột sống, xương sườn, xương đùi và xương hộp sọ.
Khó thở được mô tả trong một số trường hợp có tràn dịch hay tràn máu màng phổi. Hiếm hơn là do khối u di căn lan tràn ở phổi.
Sốt kéo dài gặp ở 10 – 40% bệnh nhân.
+ Triệu chứng thực thể:
Gan to: là triệu chứng thường gặp nhất. Gan thường có tính chất như bề mặt ghồ ghề không đều, lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng hoặc chắc, ấn không đau hoặc chỉ đau tức nhẹ.
Tràn dịch màng bụng: triệu chứng này gặp ở 60% bệnh nhân ở phương tây và 35 – 50% các bệnh nhân ở châu Phi và phương Đông.
Tràn máu màng bụng: thường là do khối u gan vỡ vào ổ bụng. Theo Okuda, trên 50% trường hợp ung thư gan tiến triển có tràn máu màng bụng khi mổ tử thi.
Các triệu chứng khác có thể gặp trong ung thư tế bào biểu mô gan như: tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng, nốt giãn mạch hình sao và hồng ban lòng bàn tay.
– Một số thể lâm sàng hiếm gặp của ung thư tế bào biểu mô gan:
+ Cơn đau bụng cấp:
Bệnh cảnh này thường gây ra do vỡ khối u gan vào ổ bụng gây ra tình trạng đau bụng cấp. Biến chứng này thường gặp ở những vùng có tỉ lệ phát bệnh cao, các khối u càng nằm nông thì càng dễ xảy ra biến chứng này. Các khối u gan thường vỡ một cách tự phát hoặc do chấn thương dù rất nhẹ.
Kỹ thuật chụp động mạch gan cấp cứu sẽ giúp xác nhận chẩn đoán chảy máu từ gan vào khoang phúc mạc.
+ Thể vàng da tắc mật:
Bệnh cảnh này chỉ gặp trong khoảng 10% các bệnh nhân ung thư tế bào biểu mô gan ở các vùng có tỉ lệ phát bệnh cao.
Hội chứng tắc mật thường che lấp các triệu chứng khác của ung thư tế bào biểu mô gan, vàng da và niêm mạc rất đậm là triệu chứng nổi bật nhất.
+ Các thể lâm sàng do ung thư xâm lấn mạch máu:
Khối u gan khi xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan có thể gây ra bệnh cảnh tương tự hội chứng Budd – Chiari. Một nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỉ lệ ung thư gan xâm lấn vào động mạch là 14%, xâm lấn vào tĩnh mạch chủ dưới là 9% và xâm lấn vào tâm nhĩ phải là 2%.
+ Hội chứng trung thất trên:
Ung thư tế bào biểu mô gan cũng có thể xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên, trong trường hợp này trên lâm sàng thường có hội chứng trung thất trên.
+ Đau xương:
Cũng là một thể hiếm gặp trong ung thư tế bào biểu mô gan. Đau xương thường do khối di căn vào xương gây hủy xương, có thể gây gãy xương bệnh lý. Tỉ lệ di căn vào xương trên lâm sàng vào khoảng 3 – 20%.
+ Thể tổn thương phổi:
Tỉ lệ di căn phổi thường gặp ở 19% và dấu hiệu cơ hoành phải nâng cao gặp ở 30% ở các bệnh nhân da đen bị ung thư tế bào biểu mô gan.
+ Thể sốt:
Sốt có khi là triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất và là triệu chứng khởi phát của ung thư tế bào biểu mô gan. Sốt thường nhẹ hoặc trung bình, sốt từng cơn hoặc sốt liên tục. Triệu chứng sốt thường gặp ở tỉ lệ 6 – 54%, một số trường hợp có kèm theo tăng bạch cầu nên dễ chẩn đoán nhầm với một bệnh lý nhiễm trùng.
4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
– Huyết học:
Thiếu máu gặp gần 50% các bệnh nhân bị ung thư tế bào biểu mô gan. Thiếu máu nặng thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết trong ổ bụng.
Trong một nghiên cứu ở Nam Phi, có 21% có tăng bạch cầu. Ngược lại có 6,5% có giảm bạch cầu.
– Biến đổi hóa sinh
Các biến đổi này tùy thuộc vào giai đoạn của ung thư tế bào biểu mô gan và của bệnh gan trước đó.
Ở các bệnh nhân xơ gan tiến triển, nồng độ albumine huyết thanh, phức hệ prothrombin sẽ giảm, bilirubine máu sẽ tăng.
– Các marker ung thư:
Alpha-feto-proteine (AFP) và descarboxyprothrombin (DCP) có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô gan.
– Chẩn đoán hình ảnh:
Hiện nay có 4 phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp cho việc chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô gan được dễ dàng và chắc chắn hơn. Đó là:
+ Siêu âm.
+ Chụp vi tính cắt lớp (CT Scan).
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI).
+ Chụp mạch máu xóa nền (DSA).
4.3. Các bước chẩn đoán ung thư gan
Siêu âm giúp phát hiện các thương tổn hay bướu nhỏ trong gan. Các thương tổn này sẽ được xác nhận thông qua các phương pháp chẩn đoán hình hình ảnh (siêu âm, chụp cộng hưởng từ MRI, hay chụp cắt lớp CT) hay sinh thiết gan.
Đối với bệnh nhân có nguy cơ bị ung thư cao, chụp hình tương phản (CT hay MRI) có thể xác nhận bệnh nhân bị ung thư gan. Do tế bào ung thư chỉ được nuôi bằng máu động mạch, trong khi tế bào gan có cả máu tĩnh mạch và động mạch chảy vào, hình thái của bướu sẽ khác biệt với tế bào xung quanh trên phim chụp hình tương phản tĩnh mạch và động mạch. Khi thấy các dấu hiệu này, chẩn đoán được xác nhận là dương tính và không cần làm sinh thiết.
Tuy có hiệu quả cao trong chẩn đoán, sinh thiết gan cũng có những sai lệch tạo ra từ quá trình lấy mẫu và có các biến chứng (thấp hơn 3% tổng số ca). Thêm vào đó, tế bào ung thư giai đoạn đầu có thể bị nhầm lẫn với các bướu xơ gan, dẫn đến chẩn đoán không chắc chắn. Trong các trường hợp này, sử dụng các chất nhuộm protein chuyên biệt có thể hữu ích. Ví dụ, tế bào ung thư gan thường sản xuất các protein glypican 3, glutamine synthetase, heat shock protein 70, và clathrin heavy chain. Kết quả nhuộm màu dương tính đối với 2 trong số 4 protein này là một chỉ dấu rõ ràng cho ung thư gan. So sánh sinh thiết từ một bướu với các tế bào bình thường xung quanh cũng giúp xác định bướu ác tính. Bệnh nhân có các thương tổn nghi ngờ mà không thể chẩn đoán được qua sinh thiết cần được theo dõi kĩ, và đôi khi cần làm sinh thiết lần hai.
Hình 2. Các bước xác định bệnh ung thư gan ở bệnh nhân xơ gan hay viêm gan siêu vi B mạn tính theo AASLD.
Hình 3. Ung thư gan trên ảnh chụp cắt lớp nhiều pha (MDCT). Hình chụp gan của một bệnh nhân xơ gan do rượu cho thấy một bướu ung thư điển hình (mũi tên trắng). A: hình chụp ở pha động mạch, bướu có màu sáng hơn tế bào xung quanh do sự tập trung máu động mạch vào bướu. B: hình chụp ở pha tĩnh mạch, bướu có màu nhạt hơn so với tế bào bình thường xung quanh. C: hình chụp ở pha chậm, tín hiệu của bướu hoàn toàn bị mất. Đây là đặc điểm điển hình của một bướu ung thư gan. 5. Phân loại giai đoạn bệnh
Cho đến nay, có nhiều cách để phân chia giai đoạn bệnh ung thư tế bào gan, trong đó kinh điển nhất là hệ thống phân loại TNM và Okuda. Gần đây, có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn ung thư tế bào gan khác được đưa ra như: BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) của Tây Ban Nha, JIS (Japan Integrated Staging Score) của Nhật Bản, CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) của Ý, VISUM-HCC (Vienna Survival Model for HCC) của Áo, CUPI (Chinese University Prognostic Index) của Trung Quốc… Mỗi hệ thống đều có ưu, nhược điểm riêng, nhưng chưa có hệ thống nào được xem là hoàn hảo. Riêng cách phân chia giai đoạn chức năng gan của Child – Pugh áp dụng cho xơ gan vẫn có giá trị trong các nghiên cứu về ung thư tế bào gan để đánh giá dự trữ chức năng gan.
5.1. Phân loại giai đoạn ung thư tế bào gan theo Ủy ban nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ.
Bảng 2.
Bảng 3.
5.2. Phân loại ung thư tế bào gan theo Barcelona (Barcelona Clinic Cancer: BCLC)
Ung thư gan được chia làm 5 giai đoạn: 0, A, B, C, và D dựa trên chỉ số Child-Pugh, chỉ số PS (Performance score), số lượng và tình trạng bướu.
Bệnh nhân giai đoạn 0, A, B, và C có thể được điều trị tận gốc (0 và A) hay hỗ trợ (B và C) bằng các phương pháp tiêu chuẩn. Các phương pháp này đã được chứng nhận qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, vốn là tiêu chuẩn vàng để xác định hiệu quả của một phương pháp mới trước khi được áp dụng phổ biến. Bệnh nhân giai đoạn D cần được chăm sóc nhằm làm giảm ảnh hưởng của bệnh. Không có phương pháp điều trị nào giúp kéo dài sự sống trong giai đoạn này.
– Giai đoạn đầu (BCLC 0 hay A):
Phẫu thuật cắt gan là hướng điều trị đầu tiên với tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 70%. Đối tượng thích hợp cho phẫu thuật là bệnh nhân có các bướu ung thư nằm đơn lẻ, không bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension) và gan còn hoạt động tốt. Thông thường, toàn bộ thuỳ gan chứa tế bào ung thư cần được cắt bỏ (13). Ghép gan là hướng điều trị tốt nhất dành cho bệnh nhân không thể cắt bỏ thùy gan, nhưng có tình trạng bướu phù hợp theo tiêu chuẩn Milan (1 bướu ung thư nhỏ hơn 5 cm hay tối đa 3 bướu và không bướu nào lớn hơn 3 cm, và các bướu không lan vào mạch máu hay ra bên ngoài gan). Đối với bệnh nhân không thể ghép gan và có 1 bướu nhỏ hơn 2 cm, đốt tế bào bằng sóng nhiệt là liệu pháp tối ưu với khả năng sống sót-5 năm từ 50 - 70%.
– Giai đoạn giữa (BCLC B)
Đặc điểm bệnh giai đoạn này là sự xuất hiện của nhiều bướu ác tính, các mạch máu tập trung trong tế bào ung thư và các tế bào ung thư đã lây lan ra ngoài gan. Tuy nhiên, chức năng gan vẫn còn, và các dấu hiệu của bệnh chưa phát ra ngoài. Hoá trị nội soi qua ống thông động mạch (transcatheter arterial chemoembolization, TACE) là liệu pháp tiêu chuẩn với thời gian sống sót từ 26-40 tháng.
– Giai đoạn gần cuối (BCLC C):
Thuốc sorafenib, một chất ngăn chặn hoạt động của nhiều men kích hoạt nhóm tyrosine, cho phép nâng cao rõ rệt tỉ lệ sống sót của bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối từ 7,9 – 10,7 tháng. Hiệu quả của sorafenib thể hiện trên tất cả các loại ung thư gan, và đã được chứng minh trên những bệnh nhân châu Á nhiễm siêu vi B.
Hình 4. Phân loại ung thư gan và hướng điều trị theo tiêu chuẩn Barcelona (BCLC). Chỉ số PS được dùng để đánh giá tình trạng thể chất và hoạt động của bệnh nhân ung thư.
6. Các phương pháp phẫu thuật gan
– Có hai phương pháp cắt gan: có kế hoạch và không kế hoạch.
+ Cắt gan không kế hoạch: cắt một phần gan mà không căn cứ vào sự phân bố mạch máu.
+ Cắt gan có kế hoạch: cắt gan căn cứ vào sự phân bố mạch máu, tìm và cặp cuống mạch. Có các phương pháp:
(1) phương pháp của Lortat Jacob bộc lộ và thắt các cuống mạch -mật của phần gan định cắt, phương pháp này mất nhiều thời gian và mất nhiều máu.
(2) phương pháp của Tôn Thất Tùng bộc lộ các cuống mạch trong nhu mô bằng cách bóp vỡ nhu mô bằng ngón tay, phương pháp này nhanh và ít mất máu hơn.
(3) phương pháp Henri-Bismuth: là sự phối hợp của 2 phương pháp trên.
(4) Trong thời gian gần đây thì nhiều nơi trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật của Takasaki trong phẫu thuật cắt gan.
Có nhiều loại cắt gan như: cắt thùy phải gan, cắt thùy trái gan, cắt 1 phân thùy, cắt 3 phân thùy hay cắt phân thùy trái. Các trường hợp cắt gan dưới 3 phân thùy gọi là cắt gan nhỏ và khi cắt từ 3 phân thùy trở lên gọi là cắt gan lớn.
Ở bệnh nhân giai đoạn đầu, phẫu thuật đem lại tỉ lệ sống sót 5 năm khoảng 70% cho một số trường hợp. Ở bệnh nhân giai đoạn cuối, hiệu quả phẫu thuật còn chưa rõ ràng. Hầu hết bệnh nhân ung thư mắc những bệnh gan tiềm ẩn khác, vì vậy, khi phẫu thuật cần tính đến vị trí và qui mô bướu ác tính, cũng như tình trạng các bướu lành khác. Chỉ số Child-Pugh và Mô hình bệnh Gan giai đoạn cuối (Model for End-Stage Liver Disease, MELD) thường được dùng để đánh giá mức độ trầm trọng của ung thư gan và hướng điều trị thích hợp.
– Chỉ số Child-Pugh (CTP):
Được dùng để phân loại bệnh nhân mắc bệnh gan vào một trong 3 nhóm (A, B, và C) với tỉ lệ sống sót khác nhau. Chỉ số CTP A dành cho bệnh nhân có gan hoạt động bình thường, chỉ số B thể hiện rối loạn vừa phải trong gan, và chỉ số C thể hiện rối loạn chức năng gan trầm trọng. Tỉ lệ sống sót sau 1 năm và 2 năm cho bệnh nhân gan dựa trên chỉ số CTP lần lược là 100% và 85% với CTP A, 80% và 60% với CTP B, và 45% và 35% với CTP C.
Bảng 4. Phân loại mức độ chức năng gan trong xơ gan của Child-Pugh
Thông số
1 điểm
2 điểm
3 điểm
Bilirulin (mmol/l)
Albumin (g/l)
Thời gian Prothrombin
Cổ chướng
Giai đoạn bệnh não do gan(*)
< 34
Không
Không
34-51
28-35
40%-70%
Có
1 và 2
< 28
< 40%
Vừa
3 và 4
(*) Các giai đoạn bệnh não do gan:
GĐ1: buồn bực, rối loạn giấc ngủ.
GĐ2: ngủ gà, lú lẫn, mất định hướng thời gian, không gian, tay bắt chuồn chuồn
GĐ3: sững sờ, nói không mạch lạc.
GĐ4: hôn mê.
+ Child-Pugh A (5-6 điểm): chức năng gan còn bù tốt.
+ Child-Pugh B (7-9 điểm): suy giảm chức năng gan đáng kể.
+ Child-Pugh C (10-15 điểm): suy gan mất bù.
– Chỉ số MELD:
Được dùng để đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh gan.
MELD =3.78 × ln[bilirubin huyết thanh (mg/100 mL)] + 11.2 × ln[INR] + 9.57 × ln[creatinine huyết thanh (mg/100 mL)] + 6.43.
Bảng 5. Khả năng tử vong trong 3 tháng của bệnh nhân dựa trên MELD như sau:
MELD
khả năng tử vong trong 3 tháng
của bệnh nhân (%)
71.3
30-39
52.6
20-29
19.6
10-19
6.0
<9
1.9
6.1. Phẫu thuật cắt gan
Nếu bệnh nhân ung thư không có tiền sử xơ gan, phẫu thuật cắt gan là lựa chọn phổ biến với kết quả phẫu thuật tốt và tỉ lệ tử vong thấp. Nếu bệnh nhân có tiền sử xơ gan, cần xác định kĩ các yếu tố bệnh nhằm giảm thiểu nguy cơ thoái hoá chức năng gan sau khi mổ. Thông thường, cắt thuỳ phải của gan làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng gan hơn là cắt thuỳ trái. Đa số các trường hợp ung thư tế bào biểu mô gan nguyên phát phát triển trên nền gan bệnh lý (xơ gan) do vậy có nguy cơ gây suy gan sau mổ cắt gan. Trong phẫu thuật cắt gan lớn, người ta cần phải chú ý phần gan còn lại, cụ thể là V (thể tích ) gan còn lại sau cắt bỏ. Phụ thuộc vào nhu mô gan mà người ta có chỉ số thích hợp trước khi có chỉ định điều trị đối với ung thư tế bào biểu mô gan nguyên phát:
– Chỉ định cắt gan lớn:
Khi V gan còn lại đủ, nghĩa là tỉ lệ V gan còn lại / trọng lượng cơ thể (P) ≥ 1% hoặc V gan còn lại / V gan chuẩn ≥ 40%.
– Nút tĩnh mạch cửa:
Khi V gan còn lại không đủ, nghĩa là tỉ lệ V gan còn lại / P < 1% hoặc V gan còn lại / V gan chuẩn < 40%.
Việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến kết quả sau khi mổ. Ở Nhật, bệnh nhân được đánh giá bằng cách kiểm tra sự duy trì của chất nhuộm Indocyanine Green (ICG). ICG (0.5 mL/kg) được tiêm vào máu và được đo sau 15 phút theo công thức như sau:
ICGR15 = (Nồng độ ICG trong máu ở phút 15 / Nồng độ ICG trong máu ở phút 0) x 100 (%).
ICGR15 thường nằm trong khoảng 0% - 10% và có tương quan với chỉ số MELD. Chỉ số ICGR15 càng cao thì nguy cơ tử vong trong và sau phẫu thuật càng cao. ICGR15 = 14% thể hiện nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần so với bệnh nhân trong khoảng bình thường.
Tái phát bệnh sau phẫu thuật (lên đến 70% tổng số ca sau 5 năm) thường do di căn từ tế bào ung thư cũ hay phát triển tế bào ung thư mới từ các mô gan còn lại. Nếu được theo dõi kĩ, bệnh nhân có thể được chữa trị bằng phẫu thuật nhắc lại, đốt tế bào, hay ghép gan, giúp kéo dài thời gian sống. Hiện chưa có thuốc nào được chứng nhận chữa trị bệnh tái phát sau phẫu thuật cắt gan. Một số thử nghiệm lâm sàng qui mô nhỏ cho thấy kết quả tích cực từ retinoids, liệu pháp miễn dịch, và I-131 Lipiodol, nhưng chúng chưa được chứng nhận qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, và thuốc sorafenib không có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát bệnh.
6.2. Ghép gan
Ghép gan được chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn đầu phù hợp với tiêu chuẩn Milan và không thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ , tiêu chuẩn Milan là:
1 bướu ung thư nhỏ hơn 5 cm hay tối đa 3 bướu và không bướu nào lớn hơn 3 cm, và các bướu không lan vào mạch máu hay ra bên ngoài gan.
7. Các phương pháp điều trị tại chỗ
7.1. Đốt tế bào dưới da
Các liệu pháp này thường được áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn đầu hay giữa (BCLC 0-B) không thích hợp cho phẫu thuật. Bướu bị tiêu huỷ bằng hoá chất (cồn nguyên chất, acid acetic, hay nước muối đun sôi), hay bằng cách thay đổi nhiệt độ (sóng radio, vi sóng, laser hay liệu pháp đông lạnh). Phương pháp tiêu huỷ tế bào chỉ được áp dụng cho bệnh nhân có ít hơn 3 bướu với kích thước từ 3-4 cm, và tiếp cận được nhờ siêu âm dẫn đường.
– Tiêm cồn:
Phương pháp hủy u bằng điện cao tần (Radio Frequency Ablation – RFA): Được Rossi thực hiện đầu tiên năm 1993, cho một dòng điện xoay chiều tần số cao 480KHz chạy qua một điện cực dưới dạng kim. Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, kim được đặt qua da xuyên gan vào u. Phương pháp này có kết quả tốt với những khối u < 3 cm. Chỉ định cho những bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật do vị trí u, nhiều u hay xơ gan.
– Đốt tế bào bằng sóng radio:
Với nhiều ưu điểm, đốt tế bào bằng tia sóng là phương pháp diệt tế bào ung thư tiêu chuẩn ở bệnh nhân giai đoạn đầu với tỉ lệ sống sót-5 năm là 60%. Tuy nhiên, tiêm cồn cũng là giải pháp hữu ích đối với các bướu ung thư gần các tĩnh mạch gan lớn và ống mật, hay ở những bệnh viện không có điều kiện. Mặc dù nguy cơ tái phát bệnh sau khi đốt tế bào cao hơn giải phẫu cắt bỏ, tác dụng lâu dài của hai phương pháp là như nhau, và đốt tế bào đã được khuyến cáo là liệu pháp đầu tiên cho bướu ung thư có kích thước <2cm.
– Liệu pháp thông động mạch:
Phương pháp phổ biến nhất là Hoá trị Nội soi qua Ống thông Động mạch (TACE). Cần lưu ý là TACE không chữa trị tận gốc mà chỉ giúp kéo dài sự sống của bệnh nhân. Phương pháp này bao gồm việc tiêm thuốc hoá trị (doxorubicin, mitomycin C, cisplatin, hay kết hợp) vào một hay nhiều nhánh của động mạch gan. Các thuốc này được nhồi vào trong các vi hạt hay hoà tan với Lipiodol (một chất dầu thẩm thấu chuyên biệt vào bướu ung thư gan). Bên cạnh đó, các hạt làm tắc mạch máu cũng được tiêm vào. Do tế bào ung thư phụ thuộc vào máu cung cấp từ động mạch gan, TACE dẫn tới sự hoại tử cấp ở các tế bào này do thiếu máu cục bộ. Đồng thời, các tế bào ung thư cũng chịu tác động lâu dài của thuốc hoá trị. Hiện nay, TACE thường được chỉ định theo yêu cầu, và bệnh nhân được đánh giá mỗi 6-8 tuần bằng chụp hình CT hay MRI, và các buổi trị liệu TACE được chỉ định thêm nếu các tế bào ung thư được phát hiện.
TACE là liệu pháp tiêu chuẩn cho bệnh nhân có nhiều bướu ung thư hay bướu lớn (BCLC B) hay các bướu nhỏ không thể cắt hay đốt bỏ được (BCLC A) (2). Tuy nhiên, bệnh nhân phải còn chức năng gan, không có triệu chứng ung thư, và không có mạch máu tập trung trong bướu hay tế bào ung thư lây lan trong gan. TACE đem lại hiệu quả tốt hơn rõ rệt so với chăm sóc hỗ trợ hay các trị liệu kém khác (thuốc tamoxifen và 5-fluorouracil uống). Tỉ lệ sống sót sau TACE lần lượt là 16-45 tháng (BCLC 0-A), 15,6-26,3 tháng (BCLC B), và 6,8-13,6 tháng (BCLC C). Kết hợp TACE và các thuốc khác (brivanib hay sorafenib) không làm tăng hiệu quả lâm sàng, đặc biệt là ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Phản ứng phụ của TACE là chóng mặt, ói, giảm tế bào xương, rụng tóc, và thoái hoá chức năng thận.
Một liệu pháp thay thế TACE là hoá trị nội soi Y90, sử dụng các vi hạt chứa đồng vị phóng xạ Y90 để tiêu diệt tế bào ung thư. Hiệu quả của phương pháp này chưa được chứng nhận trên các khảo sát lâm sàng ngẫu nhiên. Hoá trị nội soi Y90 thường được cung cấp cho bệnh nhân không thích hợp cho TACE, như có bướu ung thư lớn, tế bào lan vào mạch máu, hay bệnh tiến triển trước khi tiến hành TACE. Liệu pháp thay thế thứ hai là nút mạch. Phương pháp này giống như TACE, tuy nhiên, không có thuốc hoá trị tiêm vào tế bào ung thư. Do đó, nút mạch có tỉ lệ đáp ứng và tỉ lệ sống sót thấp hơn so với TACE (3,13).
– Các liệu pháp hóa trị:
Hiện nay, chỉ có sorafenib được chứng minh có hiệu quả kéo dài sự sống sót. Hóa trị và liệu pháp chống oestrogen không có hiệu quả đối với ung thư gan. Hoá trị với doxorubicin, phương pháp PIAF (platinum, interferon, doxorubicin, và 5-FU) hay phương pháp FOLFOX (folinic acid, 5-FU, và oxaliplatin) không kéo dài sự sống và đôi khi gây ra nhiễm độc trầm trọng.
Sự tạo mạch bao gồm họ yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), là thành phần then chốt trong sự phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng, VEGF được thấy làm tăng khả năng di căn của khối u của HCC. Khả năng di căn này được cho là bị chi phối bởi sự biểu hiện quá mức của thụ thể của yếu tố tăng trưởng beta có nguồn gốc tiểu cầu (PDGFR-β) trong HCC.
Sorafenib, là một chất ức chế multityrosine kinase, nhắm đích là các VEGFR-1, VEGFR-2, và VEGFR-3 tạo mạch; PDGFR-β; và các thụ thể RET sinh khối u, Fit-3 và C-Kit. Sorafenib còn ức chế serine/threonine kinase . SHARP là một thử nghiệm lớn mù đôi, ngẫu nhiên phase III đã đánh giá trị liệu bằng một thuốc đơn độc là sorafenib so với giả dược ở những bệnh nhân bị HCC tiến triển và xơ gan giai đoạn Child-Pugh A. Thử nghiệm này đối với hai tiêu chí đánh giá chính về tỷ lệ sống còn toàn bộ và thời gian đạt đến sự tiến triển về triệu chứng được đánh giá bằng Chỉ số Triệu chứng Gan-mật 8 – Đánh giá ung thư về chức năng – Thời gian đạt đến tiến triển về triệu chứng (FHSI8-TSP), cho thấy một sự cải thiện về thời gian sống còn là 10,7 tháng thiên về sorafenib so với 7,9 tháng đối với giả dược (tỷ số nguy cơ 0,69; P = .00058).
Trong tương lai, các thuốc mới đều tập trung vào các cơ chế phân tử của tế bào ung thư, và các protein hay gen quan trọng đối với sự hình thành và phát triển tế bào ung thư. Điểm
hạn chế của các thuốc này là nguy cơ kháng thuốc từ tế bào ung thư do sự biến đổi protein và gen (12). Bên cạnh đó, bệnh nhân gan thường có chức năng gan yếu, dẫn đến nguy cơ ngộ độc gan từ các thuốc điều trị ung thư. Vì vậy, cần hết sức thận trọng trong việc dùng các thuốc mới đang trong thử nghiệm lâm sàng.
8. Kết luận
Ung thư gan đang trở thành một gánh nặng cho hệ thống y tế toàn cầu. Do bệnh phát triển chủ yếu từ những bệnh gan mạn tính như viêm gan siêu vi B hay C, tiêm chủng ngừa viêm gan B, liệu pháp trị siêu vi C và giảm uống rượu là những phương pháp tốt nhất để ngăn ngừa bệnh.
Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, tham gia chương trình tầm soát là một cách ít tốn kém nhất để phát hiện bệnh sớm và chữa bệnh. Bệnh ung thư gan hoàn toàn có thể chữa trị được với tỉ lệ sống sót-5 năm cao nếu được phát hiện sớm. Trong tình hình Việt Nam chưa có một hệ thống ghép gan chính thức, liệu pháp cắt bỏ và đốt tế bào là những phương pháp có thể thực hiện được với tỉ lệ thành công cao. Điều cần thiết là những bệnh nhân có nguy cơ bị ung thư gan cao, như xơ gan, viêm gan siêu vi B hay C mãn tính, cần tham gia chương trình tầm soát để có thể phát hiện ung thư gan sớm và chữa trị kịp thời.
Nguồn: Nguyễn Quang Huy. http://benhvien115.com.vn/dao-tao/ung-thu-gan-tam-soatchan-doan-va-dieu-tri/20171130110818719
CHIA SẺ BÀI VIẾT
Cập nhật thông tin chi tiết về Hội Chứng Tiền Đình, Chẩn Đoán Và Điều Trị trên website Sept.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!